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ドイツにおける心房細動にかかるコスト:Europaceより

Europace 4月21日オンライン版より

The costs of atrial fibrillation in patients with cardiovascular comorbidities—a longitudinal analysis of German health insurance data
ドイツにおける心疾患に合併した心房細動患者の医療コストを検討した研究です。

・ドイツの生命保険会社のデータベースと医療機関の記録をもとに、心血管関連疾患で入院し、心房細動を合併した患者の医療コストを算出
・14,978名(平均年齢72.2歳)
・入院イベントから始めの1年間おける週当たりのコストは148±875ユーロ(約17,760
円)/人
・はじめの1年の累積コストは一人あたり7688 ± 954ユーロ(約922,560円)
・全コストの30%(2,234 ± 838ユーロ:約268,080円)は心房細動に直接関係していた

注:1ユーロ=120円として計算

###結論として、心房細動の医療コストは大変顕著であり、効率的な入院患者の管理とコスト―アウトカム関係をもとにした薬剤使用が大切と結んでいます。ダビガトランが今後どのように関与していくのか。日本でも同様の研究が待たれます。
by dobashinaika | 2011-04-30 18:45 | 心房細動:リアルワールドデータ | Comments(0)

心房細動患者の出血リスク評価と管理に関する学会の見解:Europaceより

Europace 5月号に心房細動患者の出血リスク評価に関するEuropean Heart Rhythm Associationのposition documentが掲載されています

Bleeding risk assessment and management in atrial fibrillation patients: a position document from the European Heart Rhythm Association, endorsed by the European Society of Cardiology Working Group on Thrombosis
Europace (2011) 13 (5): 723-746


アブストラクトの要点は以下の通り
・ 心房細動患者において抗凝固薬は有効であり、出血リスクは脳梗塞リスクより低いが起きた場合の被害は甚大で致命的
・ 出血リスクの評価は脳梗塞リスクに比べこれまで十分とはいえず。それは梗塞リスクと重複しているため
・ 出血リスクはINR、手術、血管手技、薬剤や食事の相互作用などに関係した一次的なものである
・ このPosition Documentでは、出血リスクに関するエビデンスとコンセンサスを提示し、抗凝固療法のベストプラクティスをまとめる

###いくら確率が低いとはいえ、起きたら致命的になるリスクに関しては恐怖を覚えます。リスクに対する認知には「恐ろしさ」と「未知性」の2因子関与するとの知見がありますが、このステイトメントは出血に関してこの未知性を払拭するための助けとなるかもしれません。しかし理性で理解しても恐ろしさは拭えない、ワーファリン拒否者の心理は理性より、より根源的なところにあります。昨今の様々な災害に対するリスク認知にも通じるものです。
ただし、アブストラクトで述べられているように、どのような人が高リスクかに関してCHADS2スコアのように十分練られた指標が確立されれば、「正しく怖がる」ための目安になると思います。そうした努力こそが重要だと思います。
by dobashinaika | 2011-04-29 10:40 | 抗凝固療法:適応、スコア評価 | Comments(0)

心不全患者ではヘルスリテラシーが低いと、死亡率が高い:JAMAより

JAMA4月27日号より

Health Literacy and Outcomes Among Patients With Heart Failure
JAMA. 2011;305(16):1695-1701


目的:外来心不全患者において、低いヘルスリテラシーと死亡率や入院との関係を検討

方法:・2001年から2008年までの外来心不全患者を1.2年追跡
・ヘルスリテラシーは3つの既定の質問により評価し、適正、低下に二分した
・少なくとも1つの質問を答えなかった場合、登録日から1年以上たっている場合は除外した

結果:
1)2156人を調査し、1547人(72%)から回答を得た。1494人の対象のうち262人(17.5%)が低リテラシーとみなされた
2)低ヘルスリテラシーは、高齢で、比較的社会的経済的地位が低く、高等教育を受けていない傾向があり、他の疾患合併率が高かった
3)多変量解析により、低ヘルスリテラシーは高死亡率に関連していた(unadjusted rate, 17.6% vs 6.3%; adjusted hazard ratio, 1.97 [95%CI 1.3-2.97]; P = .001)
4)入院率とは関連がなかった(unadjusted rate, 30.5% vs 23.2%; adjusted hazard ratio, 1.05 [95%CI, 0.8-1.37]; P = .73).

結論:外来心不全患者においては、低ヘルスリテラシーと高死亡率とは明らかな関連がある

###心房細動の抗凝固療法では、患者の疾患理解度とINRコントロールとは関連がないとするペーパーが最近ありました。今回は「ヘルスリテラシー」全般の評価であり、一概に比較はできませんが、ワーファリン服薬に比べ、心不全の自己管理のほうが、減塩、食事、運動、感染予防、アルコール、喫煙その他、さまざまな因子が絡みますので、やはりそれなりに適正なリテラシーが要求される、つまり自己管理依存度が高い疾患だということかもしれません。
患者のリテラシーを各々評価するのは難しいですが、それを勘案するのも医師の仕事ということです。
by dobashinaika | 2011-04-27 17:45 | リスク/意思決定 | Comments(0)

心房細動患者と医師における脳卒中予防意識調査:SPEAK about AF Surveyより

プラザキサの発売元、ベーリンガー・インゲルハイム社による心房細動患者と医師における脳卒中予防意識調査の結果が発表されています。
学術論文とは違いますし、日本語での紹介も既に発表されていますが、一応結果で気になるところをpick upしました。

調査の詳細は以下をご参照ください。
http://topics.jp.msn.com/press-release/article.aspx?articleid=564958
http://speakaf.com/_media/downloads/brochure.pdf

方法:
・ 12の国々から3729人が参加。オンラインインタビュー(25~30分)
・ 心房細動患者1640名、循環器医964名、神経内科医39名、内科専門医50名、GP1039名
・ 患者:診断後3ヶ月以上,非弁膜症、平均60歳、クマジン服用48%

結果:
1)心房細動のnegative impact
・医師の大多数(92%)、患者の半数以上(65%)が人生にとって良くないインパクトがあると思っている
・ 患者の2/3(64%)は、診断されてから活動的でなくなったと感じている
・ 制限されたと思われる活動として、身体活動(51%)、家事(26%)、旅行(22%)がある
・ 40%の患者が、ダイエットに影響ありと言っている
・ 55%の患者が、心房細動の管理が重荷であると言っている

2)脳卒中リスクへの自覚
・医師の93%は、脳卒中が最も重篤なリスクだと考えている
・ 患者の41%は、脳卒中リスクの情報が不十分と感じており、55%は(心房細動により)心筋梗塞のリスクが増すと思っている
・ 51%の患者は脳卒中リスクを認識していない

3)情報の必要性
・60%の医師は,患者への情報提供を行っているが、患者の46%はもっと脳卒中予防に関する情報を望んでいる
・ 56%の医師は、心房細動と脳卒中の関係を一般市民がより理解することが、患者との会話を促進させると考えている
・ 心房細動患者は、より多くの情報を求めて友人や家族(29%)、薬剤師(26%)、ウェブサイト(18%)、を訪れるようになった。

4)情報と安心
・68%の患者は、診断されたことへの不安がある。しかしより多くを学ぶことにより不安を抱く患者は38%に減り、34%の人がよくわかったと感じ、27%の人が信頼感を感じた。

###企業の意識調査ですのでコメントは控えますが、日本での心房細動患者の脳卒中認知度はもっと高い気がします。
by dobashinaika | 2011-04-25 23:14 | 心房細動:リアルワールドデータ | Comments(0)

心房細動研究での代用エンドポイントとして「心血管疾患による入院」は有用:EP Europaceより

EP Europace 5月号より

Cardiovascular hospitalization as a surrogate endpoint for mortality in studies of atrial fibrillation: report from the Stockholm Cohort Study of Atrial Fibrillation
Europace (2011) 13 (5): 626-633.


・心房細動に関する研究で、死亡率の代用エンドポイントとして心血管イベントに関連した入院という項目が、真に死亡に対する独立した危険因子がどうかを検証

・スウェーデンの大きな病院で2002年に心房細動と診断された2,912名の患者を6.5年追跡した
・最近2.5年のサブスタディでは,全国的な登録システムからの情報を活用した

・心血管イベントにより3ヶ月以内に再入院した患者は、そうでない患者に比べて死亡率が高かった(15.6 vs. 9.3 deaths per 100 patient-years at risk, P < 0.0001)
・心血管イベントの診断で入院するまでの時間(time-at-risk)が(観察期間の)2%を超える患者が、それ以下の患者に比べて死亡率が高かった(36.0 vs. 8.2 deaths per 100 patient years, P < 0.0001)
・各因子調整後も、心血管イベントで3ヶ月後再入院した患者は、していない患者に比べて死亡率が高かった(HR= 1.36; 95%CI = 1.18–1.57)
・登録後3年間生存していた患者における心血管イベントによる入院と生存率とには非常に高い関連あり(HR 2.69, CI 1.96–3.68)
・ 以上の結果は各種交絡因子補正後も変わらず

結論:心血管イベント関連入院は、心房細動患者の死亡リスク増加のマーカーとなっており、心房細動研究の代用エンドポイントとして有用

###最近の研究をざっと見ても、ACTIBE-I, RACE II等の一次評価項目に「心不全のよる入院」といったエンドポイントがありますし、二次評価項目になっている研究はかなり多数に及びます。「入院」の基準は医療者依存になることが多く、基準としては曖昧さが混入する可能性があります。この研究ではその正当性はある程度保証されていると述べられていますが、各論文でそのクライテリアには注意して読まねばならないと思います。
by dobashinaika | 2011-04-24 09:40 | 心房細動:リアルワールドデータ | Comments(0)

胸痛患者のスクリーニングに有効な構造化された検査前診断プロトコール

心房細動の論文もめぼしいのがなかったので、以前から気になっていた急性冠症候群の診断の論文でも。
Lancet 3月26日号より

A 2-h diagnostic protocol to assess patients with chest pain symptoms in the Asia-Pacific region (ASPECT): a prospective observational validation study

背景:救急外来を訪れる胸痛患者が急性冠症候群か否かを発症2時間以内で鑑別するプロトコール(ADP)の安全性を前向きに検討する

方法:
・ アジア太平洋における9つの国の14救急医療施設において、18歳以上で5分以上続く胸痛患者を対象
・ Accelerated diagnostic protocols (ADP)とは構造化された検査前確率のスコアリングであり、TIMIスコア(注1)、心電図、バイオマーカー(トロポニン、CK-MB、ミオグロビン)の組み合わせからなる。

結果:
1)3582名が登録され、30日間フォローされた
2)421名(11.8%)で心血管イベントが認められた。
3)ADPで低リスク、早期退院可能と診断された(注2)のは352名(9.8%)
4)これらの患者で心イベントが起きたのは3名(0.9%)
5)ADPの感度は99.3%、陰性的中率は99.1%、特異度は11.0%

解釈:ADPは低リスクで早期退院可能患者の同定に有用。胸痛患者の観察期間、入院期間短縮に有用。広く利用できるし、world-wideな健康サービスの供給に影響する可能性を秘めている。

(注1)TIMIスコア:1.65歳以上、2.次のうち3つ以上の冠危険因子(家族歴、高血圧、脂質異常症、糖尿病、現在喫煙)、3.7日以上のアスピリン使用、4.50%以上の冠狭窄、5.重症狭心痛、6.0.05mV以上のST変化、7.トロポニンまたはCK-MBの上昇
(注2)ADPで低リスクとは、TIMINスコアゼロ、ECGの新たな虚血性変化、バイオマーカーの上昇なしの3条件いずれも陰性の場合を指す

###感度がかなり高く特異度が低い,スクリーニングとしては適したツールかもしれません。たしかにこれだけの所見が「ない」ことになれば、まず冠狭窄の可能性は低いことは直感的にもわかります。ただし、この論文では疲労、吐き気、嘔吐、発汗、めまい、背部痛と言った非定型的症状の患者は含まれていません。これらの患者が実は一番悩ましい訳で、こうした場合の診断はやはり問診が最重要というのは依然として不変の真理と思われます。
日本だと、ERに収容した患者はほぼ心カテになると思われますので、こうしたスコア自体、スルーされる傾向がありますが、検査前確率向上ひいては無駄な侵襲的検査抑制へとつながる重要な発想だと思います。
by dobashinaika | 2011-04-21 22:45 | 虚血性心疾患 | Comments(0)

動悸時心電図記録のない患者に対する電気生理学的検査の価値:American Journal of Cardiologyより

American Journal of Cardiology 5月1日号より

Diagnostic and Prognostic Value of Electrophysiologic Study in Patients With Nondocumented Palpitations

・ 心電図に記録されていない動悸症状のある患者における、心臓電気生理学的検査(EPS)の有用性につき検討

・ ¬動悸時心電図記録がなく、(12誘導で)心電図異常のない患者172名にEPSを施行
・ 5分以上の症状持続が56%、突然発症が99%、突然停止が65%、頚部での動悸症状が36%
・ EPSで異常なしは86例50%
・ 房室結節リエントリー性頻拍43例、正旋回性房室リエントリー性頻拍9例、非持続性心房頻拍または心房細動34例
・ 長時間持続、突然停止、頚部の動悸はEPSでの陽性所見およびリエントリー性頻拍を予測し得た(p <0.001)
・ 心房頻拍および細動の誘発は50歳以上あるいは器質的心疾患の有無と関係していた(p <0.001)
・ 平均53ヶ月の追跡で、EPSで陰性所見だった患者の92%は症状が消失した
・ 心房頻拍および細動が誘発された患者の32%でしか、症状の消失は見られなかった
・ 動悸の再発は器質的心疾患を持つ者または50歳以上で多かった(p <0.001)

結論:心電図記録のない動悸患者の50%においてEPSで頻拍が誘発された。長時間持続、突然発症、頚部の動悸、器質的心疾患、50歳以上はEPSでの誘発およびその後の再発を予測しえた。これらの因子はEPSやアブレーションの適応を決める一助となる。

###EPSで誘発されるかどうかは、症状をどれだけ頻拍由来と捉えるかにかっています。一番問題なのは洞性頻拍で、多くの洞性頻拍は突然発症の形をとることが多く、長時間持続することもまれではないため、突然停止、頚部の動悸と言った症状は確かに有用かもしれません。問診等により検査前確率を高めることが、不必要な侵襲的検査をさける方法であることはEPSも冠動脈造影も(これができていない!)変わりありません。
by dobashinaika | 2011-04-20 19:55 | 不整脈全般 | Comments(0)

心外膜脂肪は心房細動の重症度やカテーテルアブレーションの成績と関係がある:JACCより

JACC 4月26日号より

Pericardial Fat Is Associated With Atrial Fibrillation Severity and Ablation Outcome
J Am Coll Cardiol, 2011; 57:1745-1751


背景:肥満は心房細動の危険因子である。心外膜脂肪は心臓の構造上、病的な影響を及ぼすことが推測される

方法:・心房細動の初回アブレーション患者110名と、心房細動のない対照群を比較
・MRIを用いて、大動脈周囲、心室周囲、および全心外膜脂肪を算出し、BM、体表面積とともに心房細動の有無、心房細動の重症度、左房容積、アブレーション後の再発につき検討
a0119856_17304631.jpg


結果:1)心外膜脂肪容積は心房細動の存在、心房細動の罹患期間、症状の重症度に関連していた(all p values <0.05)
2)心外膜脂肪の集積は、アブレーション後の長期再発の予測に有用だった(p = 0.035)
3) 心外膜脂肪の集積は、左房容積と関連があった(total pericardial fat: r = 0.46, p < 0.001)
4)これらの関連は、体重で補正したのちの多変量解析でも変わりなかった
5)対照的にBMIや体表面積は上記アウトカムと関連はなかった

結論:心外膜脂肪は心房細動の存在、心房細動の罹患期間、症状の重症度に関連していた。これらの関連は全身の脂肪容積とは独立し、そしてより強くアウトカムとの関連を示した。これらのことは、局所的な心外膜脂肪が不整脈の原因となることを意味している。

###心外膜の脂肪容積は左房容積と相関がありました。しかし左房容積で補正しても関係に変わりはありませんでした。著者らは、心外膜脂肪が、その沈着した部位での局所的な炎症の表現ではないかとのべています。今後、術前にMRIによる心外膜脂肪を測定することで、アブレーション後再発の見通しを立てるなどの有用性が考えられます。ただし横断研究ですので、まだ経過観察が必要です。
by dobashinaika | 2011-04-19 17:32 | 心房細動:リアルワールドデータ | Comments(0)

CHADS2スコア高得点ほど、脳動脈硬化の程度も進んでいる:Strokeより

Increases in Cerebral Atherosclerosis According to CHADS2 Scores in Patients With Stroke With Nonvalvular Atrial Fibrillation.
Stroke. 2011;42:930-934


以前2月27日のブログで紹介したオンライン版の、論文化です。

CHADS2スコア高値の場合、動脈硬化そのものの管理(血圧、糖尿病など)も重視すべきということをメッセージとして受け取りたいです。
by dobashinaika | 2011-04-19 08:26 | 抗凝固療法:全般 | Comments(0)

von Willebrand因子は、抗凝固療法中の心房細動患者の有害事象に対する独立した危険因子

J Am Coll Cardiol4月13日オンライン版より

Plasma von Willebrand Factor Levels Are an Independent Risk Factor for Adverse Events Including Mortality and Major Bleeding in Anticoagulated Atrial Fibrillation Patients

・ 抗凝固療法を受けている永続性心房細動患者におけるvon Willebrand因子(vWF)とD-ダイマーの予後予測能を検討する

・ 永続性心房細動患者829名(平均年齢76歳、6ヶ月間INRが2〜3に安定している例)。血漿D-ダイマーとvWFを測定し2年間フォローアップ

・ 75歳以上、脳卒中の既往、心不全、vWF高値(221IU/dl) は、将来の心血管イベントと関連していた
・ vWF高値、高齢、糖尿病、高コレステロール、現在の喫煙は生命予後に関連していた
・ vWF高値は大出血に対する独立した危険因子(HR: 4.47, 95%CI: 1.86 to 10.75; p < 0.001)
・ vWFとCHADS2スコア、CHA2DS2-VAScスコア、HAS-BLEDスコアを組み合わせることで、有害事象の予測精度がより高まった
・ D-ダイマーには予後予測能は見いだせなかった

結論vWF高値(221IU/dl)は,抗凝固療法中の永続性心房細動患者の有害事象に対する独立した危険因子だった。今後のリスク層別化の精度向上に有用

###vWFは血管内皮細胞の障害、機能異常を表すバイオマーカーであり、炎症や動脈硬化疾患で増加することが知られています。vWFが亢進している患者では、ワーファリン内服下での出血や死亡が明らかに多いという報告です。vWF221以上だと出血リスクが4.47倍というデータは、ワーファリン管理上有用ですが、ルーチン検査に導入できるかは今後注意してみていきたいところです。
by dobashinaika | 2011-04-17 10:01 | 抗凝固療法:凝固系基礎知識 | Comments(0)


土橋内科医院の院長ブログです。心房細動やプライマリ・ケアに関連する医学論文の紹介もしくは知識整理を主な目的とします。時々日頃思うこともつぶやきます。


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