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仙台市内避難所での診療

本日午後、当院は休診でしたが、その時間を利用して、仙台市内の避難所を何カ所か巡回させていただきました。
巡回したのは、若林区のある先生から情報を伺っていた、若林区六郷地区です。

まず六郷小学校の保健室に出向くと、静岡からいらした保健師、看護師チーム数名が待機されていました。ここでは体育館の避難はなく、4つくらいの教室に数名ずつ避難されていました。皆さん比較的お元気でしたが、血圧を測るとやはり高い方がいらっしゃいました。また最近心臓手術をされた方がおられたため、気をつけたいことをお話しいたしました。

次に420名と、市内最大の人数が避難されている六郷中学校に行きますと、臨時の診療所が開設されており、堺市などから数日交代の予定で派遣された医師あるいは、看護師が数名、避難所から受診される方の診療をしておられました。薬剤も豊富に常置されているとのことで,大変心強く感じました。

その後、体育館と武道館、JA六郷の集会室を回りましたが、各所のリーダーの方(町内会長さんなど)にメガホンで医師が来た旨のアナウンスをしてもらいますと、何人かの方が手を挙げられ、体調の不良を訴えられました。風邪症状、下痢、不眠といった訴えが多かったのですが、開設されている診療所には行かずに様子を見ている方も多く、中には、37.5度の発熱の方、昨日から下痢が頻繁な方もいて、早めに診療所を受診するよう促しました。また血圧を気にする方が多く、一人の方の血圧を測っていると数人の列ができるという感じでした。
また,こちらから声をかけて初めて、今現在不眠で悩んでいる、余震のたびに心配といった悩みをお話しされるかたも数人おられました。

糖尿病の持病があり普段インスリンを自分で注射している方で、インスリンがなくなったにもかかわらず、かかりつけ医が遠いため受診していない方がおられ、早急に連絡を取るよう保健師の方に手配をお願いする場面もありました。

今日巡回して感じたのは、避難されている方は、一見明るく気丈に見えますが、こちらから声をかけるとやはり大きな不安、あるいは思いがけない医療上のトラブルを抱えている場合があるということ。また同じ避難所内に診療所が開設されているにもかかわらず、様々な理由で受診を控えている方もいるということ。話しを聞く、血圧を測るだけでも、安心したと言っていただけたこと、などなどです。今後この地区の避難所も、新学期の開始などのため、集約化が見込まれているとのことで、そのことに伴う不安を口にする方もおられました。

今後、長期にわたる避難所の「日常」をきめ細かく支えていくには、各避難所を回り、膝を突き合わせての診療が必要だと思います。現在、仙台市内だけでもまだ67カ所の避難所に4,051名の方が避難されています(参考資料)。仮設住宅への移住が次のステップですが、人数からみて今後避難所生活を長期に強いられる方が、まだまだおられると思われます。われわれ地元の医師は、その地の利を生かしながら、各避難所のニーズをとらえ、長期的な視野で系統的に対応していく必要があることを痛切に感じました。
by dobashinaika | 2011-03-31 23:24 | 3.11 | Comments(0)

当面の診療体制につきまして

当面の診療体制につきまして、お知らせ申し上げます。

しばらくの間、以下のような診療体制といたします。
診療時間について
午前9:00~12:00
午後2:00~ 4:00  (木、土午後休診、日曜祝日休診)

受付、予約について
・予約時間に関係なく受付された順に、診察いたします。
・また次回の予約も当面、お取りしないこととなります。
・お薬がなくなる前のご都合の良い時に受診をお願いいたします。

処方について
・原則として、最大30日処方とさせていただきます。

検査、特殊外来について
・予約された検査、採血はこれまでどおりいたします。
・これまで午後4時からから行っていた「健康増進外来」は、しばらくお休みいたします。
・午後5時から行っていた心臓超音波検査は、通常診療時間内で行います。

被災により保険証をなくした方、負担金支払いの困難な方は受付にお申し出ください。

物資調達等の問題が解消されるまで、暫定的に以上のようにいたしたいと思います。
診療時間などは、近い段階で変わる可能性がありますので当院ホームページやお電話でご確認ください。

なるべく早く、万全な態勢で診療するよう努力しておりますので、ご理解のほどよろしくお願い申し上げます。

震災後、不安、不眠、かぜ症状、めまいなどのを訴える方が大変多くなっております。遠慮なくご相談ください。

これから、疲れやストレスが出てくる時期です。皆様くれぐれもお大事になさってください。
by dobashinaika | 2011-03-31 08:04 | インフォメーション | Comments(0)

PTSD患者における動脈硬化と心血管病リスク

European heart journal 3月号からです。

Stiffness of large arteries and cardiovascular risk in patients with post-traumatic stress disorder
Eur Heart J (2011) 32 (6): 730-736.

幼少期の心的外傷後ストレス障害(PTSD)が、おとなになってからの身体的状態や心血管リスクに関連するか否かを検討したロシアからの論文です。

P:幼少時(1940年から1946年)にシベリアへの国外追放歴のある人

E:DSM-IVのクライテリアでPTSDと診断された80人

C:PTSDのない70人

O:既往歴、現病歴、身体所見、生化学検査、脈波伝播速度(PWV)

結果:
1)PTSD群は、冠動脈疾患、糖尿病、聴力障害,高血圧、高血糖、低HDLコレステロール,高中性脂肪が有意に多い

2)PTSD群では、PWVが有意に高い(13.7 vs. 12.9 m/s, P= 0.042)

3)PWVの数値はPTSDの重症度に応じて増加した

4)PTSDは冠動脈疾患発症の強いリスクファクターである(OR 3.80; 95% CI: 1.62–8.94; P = 0.002)

結論:幼少期の数年にわたる国外追放とそれによるPTSDは心血管病リスクを上昇させる。

###PTSDと心血管疾患の関係は良く報告されています。幼少期のPTSDがその後の心血管リスクファクターになるとのことですが、PWVの差はそれほどでもありません。対象症例数も少ないです。ABIや頸動脈エコーその他の指標も知りたいところです。
by dobashinaika | 2011-03-29 23:35 | 虚血性心疾患 | Comments(0)

心房細動のアップストリーム治療に関するレビューです

Europace 3月号のレビューからです。アブストラクトのみまとめます。

Upstream therapies for management of atrial fibrillation: review of clinical evidence and implications for European Society of Cardiology guidelines. Part I: primary prevention
Europace (2011) 13(3): 308-328

心房細動はmorbidityとmortalityの両者に密接に関係している
・ 心房細動それ自体が引き起こす連続的な構造的リモデリング、エイジングに伴う変化、器質的心疾患による負荷などから二次的に引き起こされる進行性疾患である
昨今の心房細動管理の趨勢は、再発予防(二次予防)、脳塞栓のリスク評価と予防、レートコントロールとリズムコントロール(抗不整脈薬、カテーテルまたは外科的アブレーションによる)などである。
・ (心房細動の)基質の発生の防止やリスクファクターの修飾を目指した一次予防のコンセプトは、メカニズム—ベイストな昨今の実験結果により、クローズアップされてきた
アップストリーム治療というのは、心房細動の発症や再発予防のために、このような心房の基質や特異的な標的物質を修飾する非抗不整脈薬療法のことをさす
・ これには、ACE阻害薬、ARB、スタチン、ω−3不飽和脂肪酸、糖質ステロイドがある
動物実験ではこれらの薬剤に、電気的、構造的リモデリングへの明らかな予防効果が認められている
アップストリーム治療の重要な標的は心房における線維化、肥大、炎症、酸化ストレスといった構造的変化だけでなく、心房のイオンチャネルやgap junction,カルシウムハンドリングの直接的、間接的効果も含まれる。
一次予防に関するRCTはこれまでないが、ACE阻害薬やARBの器質的心疾患患者における新規発症抑制効果を二次エンドポイントとした試験や、心臓手術後のスタチンの心房細動抑制効果を検討したレトロスペクティブな解析はある。
二次予防に関しては、これまでのアップストリーム治療の試験成績は明らかに(アップストリーム治療が)推奨されないものであることを示している。
・ 小さな、レトロスペクティブな試験では、限定的な患者においてはポジティブでも、プロスペクティブなRCTではいまだにcontroversialまたは大半がネガティブデータである。
・ 注意すべきことは、これらの論争がmortalityあるいは非致死性心血管イベントを問題にしている点である。
・ こうしたアウトカムはレトロスペクティブな解析や大規模ECTで検証されてきたが、なお結論が出ておらず、将来への検討課題となっている。


###心房細動アップストリーム治療の現状がわかる大変良くまとまった言説だと思います。一次予防に関しても著者はpendingとしていますが、J-RHYTHM IIとANTIPAFがでており、それぞれ十分とは言えないまでも結論に一定のベクトルがあると見てよいというのが現状ではないかと思います。
by dobashinaika | 2011-03-28 23:03 | 心房細動:アップストリーム治療 | Comments(0)

心血管系の薬を飲むかどうかの意思決定は、データの提示方法に依存する:Annals of Family Medicineより

今日は、心血管系薬剤服用における意思決定に関する論文です。
Annals of Family Medicine 3・4月号から

Patients’ Preferences for Ways to Communicate Benefits of Cardiovascular Medication

Annals of Family Medicine 9:121-127 (2011)

目的:患者が心血管系予防薬を服用する際の意思決定において、5年リスクスコアの伝え方がどう影響するかに関しての研究

方法:
・ニュージーランド、オークランドの家庭医を受診した連続934症例対象(フラミンガム冠動脈リスクスコア5〜30%)
・ 今後5年間の心血管イベントリスクを、相対危険、絶対危険、オッズ、治療必要数(NNT)、自然発生頻度の5種類の数値を提示し、「毎日服用するように動機付けられたランキング」と「あなたの意思決定に役立ったランキング」をつけてもらった
・ 提示方法(図か数字か)、医師の意見の寄与等についても尋ねた。

結果:
1)「動機付けランキング」「意思決定ランキング」ともに1位相対危険、2位絶対危険でNNTが最下位
2)年齢、性別、人種、計算能力、心血管リスク、心臓発作に対する考えに影響されず
3)図(棒グラフまたは100人表)の方が数値のみ提示よりも好まれた(55.2%)
4)61.8%の人が図や数字よりも医師の意見を選んだ
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結論:患者が心血管系薬剤を服用する場合の選好は、リスクの大小やイベントに対する考え方よりも、効果の提示方法に依存した。各患者が、どの提示方法を好むのかは予測できないので、1種類以上の提示方法が役立つと思われる。

###同じ研究者らによる以前の研究では、やはりRRを図で提示する場合が、患者の意思決定に最も影響を与えることが示されており、今回患者のリスク別に検討しましたが、リスクに関係なくやはり同等の結果とのことです。RRは当然のことながら、数字が大きく出るので、意思決定に影響を与えてしまうと説明できると思います。
しかし、それよりも、やはり医師の意見が最も大きな要素であるという結果が興味深いです。社会心理学の「二重過程理論」ではクライアントの情報処理に対する動機付けと能力の両者ともが高い場合は、自己決定の度合いが多く(中心ルート)、そうでない場合は、情報発信者がどの程度信頼できるか、魅力的か(周辺ルート)と言ったファクターが意思決定に影響するとされていますが、医療上の意思決定は、やはり依然として周辺ルートによる場合が多いのかも知れません。ヘルスリテラシーをどのように向上させるか、震災後、最近こればかり考えています。
by dobashinaika | 2011-03-27 19:55 | リスク/意思決定 | Comments(0)

心房細動における重症腎機能低下と脳塞栓予防:JACCのレビューから

Journal of American College of Cardiology 
3月22日号のSTATE-OF-THE-ART PAPERからです。

Severe Renal Impairment and Stroke Prevention in Atrial Fibrillation: Implications for Thromboprophylaxis and Bleeding Risk

J Am Coll Cardiol 2011 57: 1339-1348

本文の結論を元にかいつまんで要約します。

・ 透析患者の心房細動は増加しており、有病率は7~27%と言われている。
・ 重症腎不全患者の心房細動は、脳塞栓リスクの増加と関連がある(9.8倍)
・ しかしながらこうした患者の抗凝固療法におけるリスク/ベネフィットを評価したRCTはない。
・ 注意すべきことは、心房細動で抗凝固療法を受けている透析患者では大出血の頻度が高いという点である。
・ こうしたデータは、正確なモニタリングの欠如、目標INRを維持することの困難(スタディ間に差異あり)、不適切な出血の分類と言った因子に影響される。
・ このような限定的なデータを、重症腎不全のような出血と塞栓との両リスクを持つ不均一な患者集団に当てはめることは困難である。
・ 将来的に、腎機能低下に影響されない抗凝固薬が登場すれば、腎不全患者の塞栓予防効果と出血リスクとのバランス改善に有望かもしれない。もちろん腎不全合併心房細動患者に特異的な臨床試験は必要だが。
・ 現時点で腎不全例での経口抗凝固薬は禁忌とすべきではないが、患者ごとのバイアスは考慮されねばならない。
・ ワーファリンは低用量から開始し、正常腎機能例よりも頻回にモニターする必要がある。
・ 定期透析時患者においては透析の機会ごとに,INRをモニターすることが出血を防ぐことになる。

###透析患者さんは、高率に心房細動を合併します。エビデンスも豊富に紹介されていますが、決め手となるRCTが乏しいのが現状のようです。このレビューで強調されているように、モニタリングをこまめに正確に行い、出血リスクと塞栓予防効果を患者さんごとに評価することが重要であると思われます。
by dobashinaika | 2011-03-26 19:01 | 抗凝固療法:全般 | Comments(0)

小児の心電図検査は、突然心停止のスクリーニングに有効かもしれない

American heart journal 3月14日付オンライン版からです。

A pilot study of the feasibility of heart screening for sudden cardiac arrest in healthy children

・突然心停止のリスクを同定のための、健康小児を対象としたスクリーニング検査の報告はない
・フィラデルフィアの小児病院で2006年~2007年に5歳から19歳までの400人を対象にした
・既往歴、家族歴、身長体重、血圧、心拍数、身体所見、心電図、心エコーを施行した。
・第一のアウトカムは、従来の問診と身体所見に心電図を加えた場合のスクリーニング効果
第二のアウトカムはそれに心エコーを加えた場合の効果
・これまで診断されなかった心異常が23人(5.8%)に新たに認めら、新たに20人(5%)で高血圧が見つかった。
・潜在的に重篤な心疾患は10人(2.5%)に認められ、7人は心電図、3人はエコーで見つかった。
・10人中1人は症状があった(それまで見逃されてきた)。家族歴陽性の人は認められなかった。

結論:突然心停止の同定において問診と身体所見に心電図を追加してのスクリーニング検査は、有用だった。

###心臓突然死に対する、一般市民のスクリーニングの効果に関するエビデンスはほとんどないという状況でした。先日紹介したアスリートに関する報告では意義は少ないとのことでした。この論文は小児においては有効であるとしていますが、突然心停止に関連ある心電図が見つかったというだけであり、突然死を減らしたか否かをアウトカムにしてはいません(ただしこれを言うには相当のpopulationと年月が必要かもしれません)。おそらくQT延長症候群、Brugada症候群、心筋症が同定されるものと思われますが、もう少しエビデンスの積み重ねが必要のように思われます。
by dobashinaika | 2011-03-25 18:43 | 心臓突然死 | Comments(0)

喫煙は心房細動発症と関連あり:13年間追跡のコホート研究から

Heart Rhythmからです

Smoking and Incidence of Atrial Fibrillation: Results from the Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) Study
DOI: 10.1016/j.hrthm.2011.03.038

・ 喫煙と心房細動発症率の関係に関するpopulation-basedの前向きコホート研究
・ 15,000名の地域住民対象
・ 1987~1989年当時の喫煙および喫煙年数と2002年までの心房細動発症との関係をみる
・ 13.1年の追跡で876例に心房細動発症あり。
・ 以前喫煙していた人のハザード比は1.32 (95% CI, 1.10-1.57)
・ 現在喫煙している人のハザード比は2.05 (95% CI, 1.71-2.47)
・ ずっと吸い続けている人のハザード比は1.58(95% CI, 1.35-1.85)
・ 累積喫煙が3分位の最高位の層(675喫煙年以上)は、非喫煙者の2〜10倍心房細動発症が多い(95% CI, 1.74-2.53)
・ 性、年齢、人種、心房細動のタイプ,記録時期で上記傾向に変わりなし
・ 禁煙した人はわずかに心房細動発症が低率になった(HR, 0.88; 95% CI, 0.65-1.17)

結論:喫煙は心房細動発症と関連があり、現在の喫煙は心房細動発症において2倍のリスクになる。禁煙すれば発症率はやや減る。

###白人と非白人を対象としたARIC試験は以前も取り上げましたが、12の因子を用いるとROC曲線はフラミンガミ研究より優れていました。その中に喫煙も入っていましたので、気になっていました。これまで喫煙と心房細動の関係のまとまったポジティブデータはほとんどなかったからです。13年間追跡すると見えてくるものもあるのだと思います。他のこれに追随する研究が待たれます。
by dobashinaika | 2011-03-24 22:47 | 心房細動:リアルワールドデータ | Comments(0)

イルベサルタン(ARB)は心房細動患者の心血管イベントを抑制しない(ACTIVE-I)

だいぶ前の論文ですみませんが、NEJMですのでupします。もうすでに十分周知されているであろうACTVE-Iの結果です、

Irbesartan in Patients with Atrial Fibrillation
The ACTIVE I Investigators

N Engl J Med 2011; 364:928-938

P:永続性心房細動、または過去6ヶ月に2回以上の症状があり以下の危険因子を1つ以上有する患者(以下の通り:1)75歳以上 2)高血圧治療中 3)脳卒中,TIA、または全身塞栓症 4)左室機能不全(EF<45A%) 5)冠動脈疾患 6)55〜74歳で糖尿病(薬物治療)または冠動脈疾患)のうち、収縮期血圧110mmHg以上でARBを服用しないもの
9016人対象、4.1年追跡

E:イルベサルタン300mg/日

C:プラゼボ

O:一次エンドポイント=脳卒中、心筋梗塞、心血管死
  二次エンドポイント=一次エンドポイント+心不全入院

結果:
1)血圧:イルベサルタン群で2.9/1.9mmHg低下

2)一次エンドポイント:両群とも100人年あたり5.4%(有意差なし)
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3)二次エンドポイント:イルベサルタン群7.3%、プラセボ群7.7%(有意差なし)

4)心不全による初入院はイルベサルタン群2.7%、プラセボ群3.2%(ハザード比0.86; 95% CI, 0.76 to 0.98)

5)ベースラインが洞調律の患者ではイルベサルタンに入院抑制や、心房細動の新規発症抑制効果はなく、電話伝送のよる心房細動記録においても効果は認められず

6)低血圧と腎機能障害はイルベサルタン群で多く認められた

結論:イルベサルタンは心房細動患者の心血管イベントを抑制しない

###一次エンドポイントのKaplan-Meier曲線が見事なまでに重なっています。
両群で既にACE阻害薬が60%の患者に投与されているのが、気になるとは言え、昨日のスタチンというこの試験といい、アップストリーム治療という概念自体の見直しを迫る報告です。
by dobashinaika | 2011-03-23 20:20 | 心房細動:アップストリーム治療 | Comments(0)

より長期の追跡ではスタチンと心房細動抑制効果に関連性はないとのメタ解析

少しずつ、いろいろな情報が整理され、心の余裕ができつつある一方、まだまだ被災地では、困難な状況下にある方がたくさんいらっしゃいます。自分自身に今できることは?と自問の毎日ですが、がっくり折れた膝をのばして、徐々に歩み始めたいと思います。

ということで、震災で、しばらく滞っておりました、心房細動関係の論文紹介、再開します。1週間以上前のもありますが、主要なものから取り上げていきます。

BMJからです。
Effect of statins on atrial fibrillation: collaborative meta-analysis of published and unpublished evidence from randomised controlled trials
BMJ 2011; 342:d1250

・スタチンが心房細動リスクを減らすかに関するメタ解析。
・ スタチンvs.プラセボ、または高用量スタチンvs. 標準量スタチンを比較し、100人以上対象、6ヶ月以上追跡のRCT対象。出版されていないデータも含む。
・ 出版されている13の短期追跡データでは、スタチンのRRRは39%(OR 0.61, 95%CI 0.51 to 0.74; P<0.001)だが、各試験間の著明な不均一性あり(P<0.001)
・ 対照的に22の長期追跡試験では、スタチンと心房細動減少に関連はなし(0.95, 0.88 to 1.03; P=0.24)。
・ 7つの用量比較試験でも、高用量での心房細動減少効果のエビデンスはなし(0.95, 0.88 to 1.03; P=0.24)
・ 短期的にスタチンが心房細動を減らすという効果は、長期追跡によるエビデンスの総括的レビューにより支持されないことになった。
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###短期的追跡とは6ヶ月以内の追跡期間を指します。短期では効果があるのに、長期フォローでは効果がなくなる理由として、短期追跡は無症候性心房細動などイベントの感度が高い、絶対リスク自体高い患者が短期追跡の方で多かった、再発をアウトカムとする試験が短期追跡で多かった、今回のメタ解析は出版されていないデータも解析した、などの理由が挙げられています。
アップストリーム治療、、、まるごとの再検討が迫られる段階かも知れません。
by dobashinaika | 2011-03-22 20:05 | 心房細動:アップストリーム治療 | Comments(0)


土橋内科医院の院長ブログです。心房細動やプライマリ・ケアに関連する医学論文の紹介もしくは知識整理を主な目的とします。時々日頃思うこともつぶやきます。


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