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1年以上持続する心房細動に対するアブレーション:われわれは誰を断るべきかを知っているのか??

EuropaceのEditorialです。持続性心房細動のアブレーションに関するまとまった見解を知ることができます.要点を箇条書きします.
Ablation for persistent atrial fibrillation: do we know who to turn away?
David D. Spragg and Hugh Calkins


元論文はこれ

心房細動治療におけるカテーテルベーステクニックは過去十年間急速に発達した.
肺静脈隔離術が一般的であり広く普及している。
薬剤抵抗性の症候性発作性心房細動のアブレーションに関しては広く受け入れられている.
しかしながら持続性、特に長期持続性心房細動のアブレーションの長期成績は定かでない.
大規模試験では、この患者層の再発率は高いことが示されている、
この患者層での再発予測、特にアブレーションが全く無効である患者の同定は、大変重要である。

McCreadyらは1年以上続く持続性心房細動にたいするアブレーションの再発予測データを提供している.
191例292回のアブレーションで肺静脈隔離は100%、左房ルーフ71%、僧帽弁狭部44%、微小電位42%のアブレーションを要した。
重要なことは洞調律回復まで、手技上のエンドポイントがないことである.
アブレーション中に洞調律に回復する例は12%にすぎない。
13ヶ月間フォローされ、30秒以上の心房細動が3ヶ月の間に認められれば再発と定義した.77例は2回以上アブレーションを施行された.

McCreadyらのデータはこの層のアブレーションに関する厳しい勧告である.
100%肺静脈を隔離したにもかかわらず、88%の患者でアブレーション中に洞調律に戻らなかった.
32%は1回の手技で成功したが、30%は抗不整脈薬を飲み続けた。
1回の手技で抗不整脈薬から解放されるのは32%未満である。
4回以上の手技を含むオーバーオールの成績は、64%であった。
重要なことは6.2%で重大な合併症が起きたことである。
心タンポナーデ2.4%、脳卒中1%、横隔膜麻痺0.7%、拘束性心膜炎1人
1回で成功するかどうかの予測因子として、左房径が挙げられた。
罹病期間、施術法他のパラメ—ターは予測因子となり得なかった。
左房径43mm未満がAUC最大であった。

この試験には重要な点がいくつかある。
第一に、1回の成功率が32%未満と超低率であること
第二に、合併症が高率(6.2%)であること
第三に、左房径を重要な予測因子と位置づけたこと
である。

最近Takahashiらは持続性心房細動のアブレーションが成功する要因を検討した.対象はMcCreadyらとほぼ同じである.
彼らは左房径でなく罹病期間が再発予測因子であるとした.
ボルドーグループは、左房径、罹病期間いずれも予測因子であるとした.
これらのデータはわれわれ医師の信念形成の助けとなる.大きな左房径かつ/あるいは長い罹病期間の例では高い再発率が見込まれる、のである。

このスタディの真に意味するところは何か?
左房径4.3cm以上を除外基準として用いるのは誤りではないのか?エコー上の左房径は心の左房容積を反映していない.左房の大きさが最近のアブレーション実践の潮流を変えるものであるか否かはよく考える必要がある.
手技の成功の可否を予測する因子の同定は重要であるが、アブレーションが圧倒的に無意味である例を同定することも必要である.
本研究で、左房径43mm以上の患者の24ヶ月間心房細動再発なしは50%だった。この結果は多くの抗不整脈薬に抵抗する心房細動アブレーションにも当てはまるだろう。
本研究では特にどんな例で再発がないのかの検討はない.反対に、左房径46以上では再発抑制効果は頭打ちであった.
必要なのは診断基準(リスクスコアシステム)である。
MRIによる心房繊維かの範囲の同定が予測因子となりうることも報告されている.
より多くの更なる研究が望まれる。
by dobashinaika | 2011-01-31 22:22 | 心房細動:アブレーション | Comments(0)

植え込み型除細動器の家庭での無線モニタリングにより、イベント発生から治療までの時間が短縮

Journal of American College of Cardiology1月19日オンライン版から
The CONNECT (Clinical Evaluation of Remote Notification to Reduce Time to Clinical Decision) Trial

P:ICD植え込み患者1,997名:136施設参加の他施設共同研究

E:メドトロニック社製遠隔モニタリングシステムケアリンクにより心房細動/心房頻拍、心室細動、ショックの回数、心室ペーシングの回数、リードインピーダンスを自動的に医師に伝送するようにした群

C:手術後3ヶ月ごとに、外来で上記をチェックした群

O :不整脈イベント発生から治療までの時間の短縮、心血管イベントの減少

T:無作為期割り付け

結果:
1)イベント発生から治療(臨床決断)までの時間は有意に減少:4.6日vs.22日(p < 0.001)
2)心血管イベントによる入院日数は有意に減少:3.3日vs.4.0日(p = 0.002
)

結論:医師への自動警報付きのワイヤレスモニタリングは、これまでの外来でのフォローに比べ不整脈イベントから臨床決断までの時間および、入院の日数を短縮させた。

###このシステムは既に日本のいくつか施設で導入されており、昨年から保険点数も460点加算できます.しかし日本のものは自分のペースメーカーの上にモニター機器をあてがってデータを読み込ませ、それを医療期間に電話伝送するシステムです.アメリカでは、今回の論文のように例えば患者さんが寝ている間にも部屋の中のモニター機器が無線でデータを収集しそれを自動的にネット改善で伝送させるシステムが構築されています.
by dobashinaika | 2011-01-30 17:42 | 心室性不整脈 | Comments(0)

開胸せずに心房細動患者の左心耳を結紮するディバイス

Heart Rhythm2月号から
Feasibility of closed-chest ligation of the left atrial appendage in humans

目的:ヒトでの非開胸的(カテーテルベース)左心耳結紮術の有用性を検討

方法:
・ 13名の心房細動患者にLARIAT スネアディバイスを用いて左心耳結紮術を行った。2名は僧帽弁手術時、11名はカテーテルアブレーション時。
・ アブレーション時には、アブレーションの前に、あらかじめ心外膜に(開胸せずに)挿入したスネアディバイスを挿入し、マグネットチップガイドワイヤを左心耳の中と外に位置させ、左心耳を固定させた。
・ 経食道エコー下にマーカーバルーンを左心耳の付け根に位置させた。
・ オーバーザワイヤーでLARIAT スネアを左心耳上に誘導し、左心耳の閉鎖と結紮を行った。
・ 経食道エコーを造影で左心耳の閉鎖を確認した。

結果
1)僧帽弁手術例では目視で左心耳の完全閉鎖を確認
2)アブレーションの11名中10名で経食道エコーで左心耳閉鎖を確認
3)1名のみ、バルーンの上にスネアが位置しなかったため、胸腔鏡によりスネアを除去する必要があった。

結論:カテーテルベースの左心耳結紮術はヒトにおいて有用だった。(ワーファリンなどの)抗凝固療法に不適当な患者において適応の可能性がある。より長期の追跡が必要である。

###以前、イヌの実験で論文化されたものの実用化です。ディバイスは次々に開発されるものです。今後とも臨床普及されるか見守りたいところです。なおautherのグループはこのディバス開発会社のコンサルタントとのことです。
by dobashinaika | 2011-01-30 09:53 | 心房細動:左心耳デバイス | Comments(0)

心房細動の予後予測にはeGFRとCHADS2スコアの組み合わせが有用

American Journal of Cardiology1月17日オンライン版から
Chronic Kidney Disease and CHADS2 Score Independently Predict Cardiovascular Events and Mortality in Patients With Nonvalvular Atrial Fibrillation

P:非弁膜症性心房細動患者387人(平均66歳、男性289人、5.6年フォロー)

E:eGFR60未満かつCHADS2スコア2点以上

C:eGFR60以上かつCHADS2スコア2点未満の例

O:心イベント(心臓死、非致死性心筋梗塞、心不全増悪による入院)あるいは脳梗塞あるいはその両者

結果:
1)E群はC群に比べ心イベントが多かった(10.4% vs 1.3% per year, HR 8.9, p <0.001)
2)E群はC群に比べ脳梗塞が多かった(3.6% vs 0.2% per year, HR 11.0, p <0.001)
3)E群はC群に比べ心イベントおよび脳梗塞が多かった(13.6% vs 1.5% per year, HR 8.3, p <0.001)
4)多変量解析ではCHADS2スコア2点以上、eGFR低下、男性の3つが独立した心血管イベントの予測因子であった。

結論:CHADS2スコアとeGFRの組み合わせは、心房細動患者にとって心血管イベントの有力な予測法となりうる。

###eGFRは、新しいESCのガイドライン(CHA2DS2-VASCスコア)には入ってはいませんが、この論文では心房細動患者のmortalityに直接関わる因子であることが示されています。eGFRが関与するということは、心房細動治療に血管系の動脈硬化、炎症等全身的な管理が必要であることを再認識させてくれます。
by dobashinaika | 2011-01-29 22:32 | 心房細動:リアルワールドデータ | Comments(0)

ブルガダ症候群のイベント予測では2つ以上の危険因子を考慮せよ

European Heart Journal1月号から
Risk stratification in individuals with the Brugada type 1 ECG pattern without previous cardiac arrest: usefulness of a combined clinical and electrophysiologic approach
Eur Heart J (2011) 32 (2): 169-176

P:タイプ1Brugada波形の320名(43歳、男性258名)。
心停止の既往なし。46%は薬剤誘発性、失神の既往は1/3。
245名は電気生理学的検査施行。110名はICD植え込み

E:大不整脈イベント(蘇生された心室細動または死亡)を起こした人17名
追跡期間40ヶ月

C:起こさなかった人

O:予測因子(電気生理学的検査での誘発、失神、家族歴)

結果
1)大イベント発生は電気生理学的検査で心室性不整脈が誘発された人の14%、誘発されない人5.3%にみられた
2)大イベント発生例はすべて、失神、突然死の家族歴、電気生理学的検査陽性の2つ以上のリスクを有した
3)それらのうち、自発的にタイプ1を呈する人の30%でイベントが起きた。

結論:
1)Brugada波形タイプ1において、高リスク群を同定する単一の危険因子なし
2)いくつかの危険因子を組み合わせたリスク評価が必要
3)2つ以上の危険因子を有するものは高リスク。それ以外は低リスク

###現在Brugada症候群を提唱したBrugada兄弟は、電気生理学検査の予測能力を高く評価し、他のグループは全く評価しないという状況です。この論文ではやはり突然死の予測は総合的にという結論です。
by dobashinaika | 2011-01-28 23:33 | Brugada症候群 | Comments(0)

AEDが有効な心停止は、家庭内より公的な場の方が多い

New England Journal of Medicine1月27日号から
Ventricular Tachyarrhythmias after Cardiac Arrest in Public versus at Home
N Engl J Med 2011; 364:313-321January 27, 2011

P:院外心停止12,930例(アメリカ)

E:パブリックスペースでの心停止2042例

C:家庭内心停止9564例

O:心室頻拍または脈拍のない心室頻拍の割合、退院時生存率

T:前向きコホート研究

結果:
1)心室頻拍または脈拍のない心室頻拍の割合:
家庭内群=EMS隊員目撃時25%、by-stander目撃時35%、by−stander AED施行時36%
パブリック群=38%、60%、79%
2)上記の家庭内群に対するパブリック群のオッズ比はbystander目撃心停止 2.28 (95% 信頼区間 [CI], 1.96 to 2.66; P<0.001)、bystander AED施行時 4.48 (95% CI, 2.23 to 8.97; P<0.001)
3)退院時生存率:パ群34%、家庭内12%(補正オッズ比, 2.49; 95% CI, 1.03 to 5.99; P=0.04)

結論:いわゆる電気ショック可能な不整脈はパブリックスペースでの心停止に多かった。公的な場でのAEDの重要性がさらに強まった。家庭内ではより迅速で質の高い心肺蘇生の重要性がより強まった。

###心室細動や脈拍のない心室頻拍は、まだ心臓に電気的活動が残存していることを示し、ショック可能な心室性不整脈とされます。家庭での心停止は心臓病のある、より高齢の人で認められるため、隊員到着時既に完全な心停止になっていることが多いと推定されます。家庭内AEDが普及するまでは、公的な場にはAEDを、家庭で迅速的確なCPRというきわめてアピール性の高い論文です。
by dobashinaika | 2011-01-28 23:26 | 心室性不整脈 | Comments(0)

心房細動とともに生きるー心房細動の患者さんには心理教育プログラムの開発が必要

Journal of Cardivascular Nursing 1月21日付けオンライン版からです。
Living With Atrial Fibrillation: A Qualitative Study.

背景、目的:心房細動は脳卒中、心筋症、QOL低下に関連して社会的な健康問題となっている。身体機能や精神活動に支障を来すことは知られているが、それらの元をなす患者の体験(談)についてはあまり知られていない。心房細動とともに生きるという患者の体験(談)に対する理解は、質的記述研究におけるQOL改善への介入研究の基礎となると考えられる、

方法:
・ 対照:繰り返す症候性心房細動を持つ7人の女性と8人の男性。平均59.8歳
・ オープンエンドインタビューを施行
・ 質的記述的方法でデータを解析

結果:
1)繰り返す心房細動を生きるという経験や心房細動がどのようにQOLを損ねるかという観点からデータがカテゴライズされた。
2)カテゴリーは以下の7項目からなる:(1)症状の意味の発見(2)わからない(教えてくれない)、支えがないという感覚(3)転換点(4)心房細動をやり過ごす操縦法(5)予測できないそして身体機能を制限させる症状の管理(6)精神的苦痛(7)治療への希望のために緩和されたことによる心房細動との折り合い付け
3)参加者は、医療者等による診断と、(医療者が)彼らの心配を最小限にすることとの間にはディレイがあると感じていた。
4)参加者は、心房細動の特性や自己管理についてカウンセリングを受けてはいなかった。

結論:心房細動の精神的負担への対処は欠落していた。心房細動の症状の認識を高めたり、早めの評価と治療を促したりするような介入が必要であった。心房細動の特性を患者さんや家族に教え、自己管理をガイドし、精神的負担を軽減するような心理教育的プログラムの開発と試行が必要である。

###まさに当院で実践している心房細動外来(第27回日本心電学会学術集会シンポジウム発表)の精神に同調する研究です。7つのカテゴリーはどれも心房細動患者さんにとっての切実な体験から引き出されたもので、「転換点」「心房細動度の折り合い付け(調停または共存)」など、診察室の日々の診療の中で患者さんの言葉から繰り出されて来るものだと思います。
“Living with atrial fibrillation”,この題名もいいですね。
by dobashinaika | 2011-01-26 21:50 | 心房細動診療:根本原理 | Comments(0)

若年発症心房細動のP波の形(加算平均心電図)には特徴がある

Europace2月1日号からです。
Abnormal atrial activation in young patients with lone atrial fibrillation

P:若年者の孤立性心房細動と対照者

E:40歳未満(平均34歳)発症の孤立性心房細動患者36名

C:年齢、性別をマッチさせた対照者

O:標準12誘導心電図上のPR間隔および加算平均心電図上のP波の幅、形状

T:症例対照研究

結果:
1)心拍数、PR間隔(標準12誘導):両群で有意差なし
2)P波の幅(加算平均心電図):有意差なし
3)P波の形:心房細動群ではType1が少なく、Type2が有意に多い[33/58/0/8 vs. 75/25/0/0% (Type 1/Type 2/Type 3/atypical*), P = 0.001]。

*:Type1,2,3の順で器質的心疾患でよく見られ、心房内伝導の障害を示すと考えられる。
a0119856_744213.gif


結論:若年発症の心房細動患者では、対照者に比べてP波の形状に明らかな差を認めた。(Type1からType2への)形状の変化が心房細動の原因となっている可能性がある。

###加算平均心電図を用いたP波の分析は従来から報告されていますが、若年発症者にしぼった点が注目されます。時に見かける30代の心房細動患者を早期に見つける手がかりかも知れません。
by dobashinaika | 2011-01-25 07:04 | 心房細動:リアルワールドデータ | Comments(0)

不完全右脚ブロックは心房細動の若年発症と関係があるかもしれない

Europace2月1日号からです。

P:若年発症の心房細動患者および健常対照者

E:40歳未満で発症した孤立性心房細動患者125名。基礎心疾患のある者、抗不整脈薬、β遮断薬、カルシウム拮抗薬服用者を除く。

C:献血、健診など受診した健常者125名。性、年齢をマッチング

O:心電図での洞調律時の不完全右脚ブロック所見

T:症例対照研究

結果:
1)不完全右脚ブロックは心房細動群で明らかに多い(33.6 vs. 10.4%; P < 0.001)。
2)多変量解析でも不完全右脚ブロックは心房細動に強く相関(OR5.43; 2.30–13.02; P < 0.001)。
3)PR間隔は心房細動群で明らかに長い(175.1 vs. 160.9 ms; P < 0.001)。
4)しかし多変量解析では、10msごとのORはボーダーラインの相関(OR1.15; 0.99–1.32; P = 0.060)。

結論:不完全右脚ブロックは若年発症心房細動に関係あり。

###これは初耳です。右脚ブロックはプルキンエシステムの早期の繊維化の現れかもしれません。ただしケールコントロール研究であり、症例数も少ないようです。より大規模な前向き試験が期待されます。
by dobashinaika | 2011-01-24 07:08 | 心房細動:リアルワールドデータ | Comments(0)

n-3不飽和脂肪酸に心房細動再発予防効果は認められない

雑誌Europace2月2日号からです。

P:1週間以内に電気的除細動を受け洞調律に復した持続性心房細動患者204名(平均69.3歳、女性33名)

E: n-3多価不飽和脂肪酸薬を除細動前に3g/日、後に2g/日服用した104名

C:偽薬(オリーブオイル)100名

O:心房細動の再発:6ヶ月間定期的に電話伝送心電図と受診で追跡

T:無作為割り付け、二重盲検

結果:
1)洞調律維持率は不飽和脂肪酸群91.4%、偽薬群92.0%で有意差なし
2)期間中の再発率は不飽和脂肪酸群58.9%、偽薬群51.1%で有意差なし
3)再発までの時間は不飽和脂肪酸群83 ± 8日、偽薬群106 ± 9日で有意差なし
a0119856_937211.gif


結論:n-3多価不飽和脂肪酸は、抗不整脈薬の補助として持続性心房細動患者の除細動後の再発を抑制することはできなかった。

###以前のJAMAの論文と同様の結果です。少なくとも短期間でのn-3不飽和脂肪酸の効果はないという結論です。なお日本のEPA製剤の適応(高脂血症等)は1.8g/日までですが、本論文は3g/日、JAMA論文は4g/日(はじめは8g)と大量摂取です。
by dobashinaika | 2011-01-23 09:21 | 心房細動:アップストリーム治療 | Comments(0)


土橋内科医院の院長ブログです。心房細動やプライマリ・ケアに関連する医学論文の紹介もしくは知識整理を主な目的とします。時々日頃思うこともつぶやきます。


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