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上室性期外収縮が多すぎると、脳梗塞や心房細動が増加する

時々検診などで期外収縮の多い患者さんがおられます期外収縮とは1発~数発脈が呼ぶ不整脈で心室性と上室性とがあります。心房細動は上室期外収縮が何発か続いてからおこることが知られていますが、まったく健康な人でこのような期外収縮が多い場合、将来どうなるかについてはわかっていませんでした。今回、期外収縮が多く、かつ健康な人を5年以上追跡した結果がデンマークのグループから発表されました(Circulation 2010: published online before print April 19, 2010, 10.1161/CIRCULATIONAHA.109.874982)。

論文の背景)健康な人に脳梗塞や心房細動が起こるかどうかの予測は、解決すべき課題である。過剰な上室期外収縮(心房から出る期外収縮)と脳梗塞、心房細動との関係を脳梗塞、心疾患の既往のない例で調べた。

方法)デンマークのコペンハーゲンで登録されている55歳から75歳までの健康な(心血管疾患や心房細動のない)住民の一集団678人を対象にした。全員48時間心電図を施行し、1時間に30発以上の上室期外収縮または20連発以上の連発性上室性期外収縮を「過剰な上室期外収縮」と定義した。一次評価項目は脳梗塞と死亡、二次評価項目は全死亡、脳梗塞、心房細動による入院とした。平均6.3年追跡した。

結果)1時間30回以上の期外収縮を持つ人は70例、20連発以上のある人は42例で両者のうちいずれかまたは両方持つ人は99例14.6%だった。死亡または脳梗塞(一次評価項目)のリスクは過剰な期外収縮を持つ例のほうが1.64倍多かった(95%信頼区間1.03-2.60、p=0.036)。過剰な上室期外収縮を持つ例では心房細動の入院も2.78倍、脳梗塞のみでも2.79倍多かった。

結論)過剰な上室期外収縮は心房細動への進展や引いては脳梗塞、死亡といった不幸な転帰と関係がある。

###上室期外収縮が1時間に30発というのは2分に1発以上出ていることになり、数としてはかなり多い部類に入ると思われます。このくらい期外収縮が多い場合、健康な例といっても、心臓特に心房筋には何らかの異常が起きているものと思われます。上室期外収縮の多くは左心房の肺静脈の付け根のところからおこることが知られていますが、高血圧や高齢者ほどその部分の心房の筋肉が入り組んでおり、期外収縮が多く出ることがわかっています。ここで期外収縮が多かった人は、実は心房の筋肉の変化がすでに進んでいる方々だったのではないかと推測されます。脈が頻繁に飛ぶ、検診の心電図で期外収縮を言われた人などは、やはり早めに調べたほうがいいと言えるでしょう。
by dobashinaika | 2010-04-26 23:42 | 心房細動:リアルワールドデータ

心房細動関連講演3連発

ここ1~2週の間に、心房細動とその関連の話題につき、3つの勉強会で講師としてお話しする機会をいただきました。4月15日(木)は青葉区の開業医の先生方の集まりである「心血管疾患予防検討会」でテーマは「開業医にとっての心房細動ベストプラクティス」。21日(水)は仙台徳洲会病院が主催されます「第2回泉七北田勉強会」で「この心房細動をどうするか」というテーマでお話しいたしました。そして23日(金)は主に宮城野区の先生方の集まりである「第18回内科外来診療を考える会」で「循環器領域における抗凝固・抗血栓療法」につきお話しさせていただきました。

それぞれ心房細動の話題を中心にお話しいたしましたが、3つの会とも違う形で心房細動の捉え方を提示しようとしましたため、準備に大変時間がかかってしまいました。ここ3~4週間。頭の中で心電図が細かく揺れている状態でした(笑)。

しかし人間、一つのことばかり考えざるをえないような追いつめられた状態になると、ふとアイデアがわいてきたりもします。今回、大げさですが、それに近いような経験をしました。ずっと、薬の使い方のことについて考えていたら、ふとお風呂に入っているときに、なるほどこう考えれば薬をうまく使うことができる、というひらめきみたいなもの(それほど大したものではないですが)を自覚することがあります。

その道を極めた人たちというのは、おそらく自分を追い込んでいくのが上手で、日々こう言った発見の連続なのだろうなと、私などが言うのも大変おこがましい限りですが、ほんの少しだけ、名人の粋という者のにおいをかいだ気分になった数週間でした。

論文のアップが滞ってしましましたので、今週からまた再開いたします。
by dobashinaika | 2010-04-25 23:05 | 心房細動:ダウンストリーム治療

カテーテルアブレーションvs.抗不整脈薬

カテーテルアブレーションと薬とはどちらが効果的なのか。この疑問を解決すべく多くの研究が発表されていますが、今回それらの研究を総合して解析するいわゆるメタアナリシスが、ヨーロッパの心臓専門誌 European Heart Journalの電子版Eur Heart J 2010;Mar 23:[Epub ahead of print].に発表されました。

研究上の疑問)心房細動の抑制において、カテーテルアブレーションは抗不整脈より効果があるか?

方法)
カテーテルアブレーションと抗不整脈薬の効果を比較した8つの研究と2つの総説を総合的に解析した。

結果)
7つの研究で計763人に直接比較がなされ、カテーテルアブレーションを受けた群383人と抗不整脈群380人であった。心房細動から解放されたのはアブレーション群79%と、抗不整脈群32%に比べ多かった。発作性心房細動だけを対象とした4つん研究では、アブレーション群81%で不整脈が消失したが、抗不整脈薬群では29%であった。アブレーションによる死亡率は0.1%で、最も重い合併症としては心タンポナーデ1.2%、脳塞栓1%、肺静脈狭窄0.6%であった。

結論)
アブレーションは抗不整脈薬に比べ、心房細動の治癒とその後の洞調律維持の点で効果的である。

###Perspective(見通し)の欄で不整脈の大御所、Morady先生がおっしゃっているように、この研究ではアブレーションのやり方が研究ごとに一様ではなく、また心房細動研究に付きまとうところの無症候性の再発に関しても研究ごとに評価法が異なっています。またこれらの研究では、アブレーションを受けた患者は大部分が1種類以上薬を飲んだが効かなかった例が含まれています。しかしアブレーションは80%近くの効果が得られるのに対し、薬だと30%という数字を見せられると、やはりアブレーションは魅力的ではあります。ただし、Morady先生はそれでも第一選択にはならないのだと力説されています。なぜか?やっぱりアブレーションは、とにかくカテーテルを体に入れて治す侵襲的な治療であるということ、施設や先生によって成績が違うこと、の2点がその障壁だと思われます。後者は医者のトレーニングで多少改善されるでしょうが、前者はアブレーションの根本原理だけに。。。
がんのような致死的疾患なら手術は第一選択となりますが、心房細動となると手術的治療は第一には出てこない、というのが現状といえます。もちろん施設や患者さんごとで第一選択となることも十分あります。
by dobashinaika | 2010-04-19 12:04 | 心房細動:アブレーション | Comments(0)

心電図から心房細動の発症を予測する

心房細動が将来起きるかどうかを予測するものとして、高血圧、弁膜症、年齢、虚血性心疾患などが挙げられますが、一方心電図のみから予測する試みも古くからなされています。心電図は健診などで簡単に調べることができ、これ1枚で心房細動が予測できればとても楽です。心電図には心房の興奮を示す小さなP波とそれに続く心室の興奮を表す大きなQRS波、そして心室の興奮がさめることを表すT波の3つの成分から成り立っています。このうちP波が普通より幅が広かったり、丈が高かったりすると心房細動が起きやすいことはこれまで知られていました。今回心電図のうちでもV1誘導という胸部の誘導のみを10万人以上という非常に多数の心電図で解析し、心房細動になる人の特徴を調べた研究が、日本の滋賀医科大学から発表されました。(Heart Rhythm 2010. 7: 289-294)

背景)心電図のV1誘導(胸の骨の右につけた電極で記録される部分)のP波の後半成分が下向きになると、心房細動が起こりやすいことが知られている。

目的)P波の形で心房細動の発症を予測できるかどうかを検討する

方法)滋賀医科大学病院の心電図テータベース(1983年から208年分)102,065人分、308,391心電図のV1誘導をコンピューターで解析した。1)P波が2つの山に分かれ、2)前半の山が上向きで、後半の山が下向き、かつ3)後半の山の幅が0.06ミリ秒かつ深さが-0.2mV以上のとき左房負荷(左心房に負担がかかっている)ありと定義した。102,065人中78人が左房負荷ありであり、これらの患者と年齢、性別、心電図記録時期の一致した左房負荷なし例234例を対象群とした。

結果)
1.左房負荷あり78人中、心房細動発症(発作性、持続性にかかわらず)は15例19%認めた(平均年齢52±19歳)。左房負荷なし例では234例中3例1.3%に過ぎなかった(オッズ比18.3)。
2.左房負荷ありのうち心房細動発症群と非発症群のV1誘導を比べると、後半成分の幅や深さには差がなかった。それに対し、前半成分は心房細動発症群のほうがその面積、波が、深さとも統計学的に有意に大きかった。特に前半成分の面積は心房細動発症の独立した危険因子であった(ハザード比4.02)。


###心電図の波形の第1の成分であるP波は、前半が右心房の興奮、後半が左心房の興奮を表すとされています。特に心電図のV1という場所の波形は、下の図のようにはじめの上向きの部分が右心房の興奮、後半の下向きの部分が左心房の興奮を表しており、この2つの山がはっきりしていると、左心房に負担がかかっていることを示しています。
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今回の研究で、このようなP波を示す場合でも特に心房細動を発症する例というのは、P波の前半成分が大きい、すなわち右心房により負担がかかっている例であったことが示されました。
心房細動は、初め左心房に入ってくる肺静脈という血管の付け根から興奮し、次に左心房が無秩序に興奮し、右心房はその傍流で興奮するとされていますが、右心房にまで病変が及ぶことが心電図でも認められればかなり広い範囲の心房に負担がかかって(医学用語でリモデリング)ことが示唆され、それゆえ心房細動が多くなるという論理だろうと思われます。実際はこのP波を目測で判断するのは難しいかもしれませんが、たとえば動悸を訴える患者さんの心電図でこの点に注目し、心房細動の診断の材料とすることは可能かもしれません。
by dobashinaika | 2010-04-07 23:08 | 心房細動:リアルワールドデータ | Comments(0)

左心耳血栓の予測にはCHADS2スコアとは違った指標が必要かもしれない

心房細動に脳塞栓が多いわけですが、原因は左心房に血液の塊(血栓)ができるためです。左心房には左心耳という、ちょうど犬の耳の形のような袋状の場所があり、ここに血栓ができるのです。一方CHADS2スコアは時々このブログでも出てきますように、そのくらい脳塞栓を起こしやすいかの目安であり、高血圧、糖尿病、75歳以上、心不全、脳梗塞の既往をそれぞれ1点(脳梗塞の既往は2点)とし、2点以上の人にはワーファリン服用が勧められているのは周知のとおりです。さて、このCHADS2スコアと左心房耳にできる血栓との関係を調べたのがこの論文(American Heart Journal2010. 159; 665-671)です。

背景)この研究はCHADS2スコアが左心耳血栓を予測することができるかどうかを検証することを目的としている。心房細動の脳塞栓予防には、どんな患者さんで左心耳血栓による脳梗塞が多いのか、またワーファリンが効果的であるのかを診断する道具が必要である。心房細動の脳梗塞の半分は心臓が原因ではなく、そうした患者さんは抗血小板薬(アスピリンなど)が必要となる。これまでの研究では、そのような心臓の中に血栓が確認されていない患者さんを対象としており、診断の道具を特定することには限界があった。

方法)抗凝固療法(ワーファリンなど)をうけていない、弁膜症のない心房細動患者のうち、経食道心エコーで左心耳血栓が認められた群(110例)と認められない群(387例)に分けた。すべてアメリカのメイヨークリニックのデータベースに登録された患者である。両群で心房細動の種類や持続期間、CHADS2スコア、心エコーの各種計測値を比較した。

結果)
1.CHADS2スコアは血栓あり群(2.8±1.6点)がなし群(1.6±1.3点)に比べ多かった。
2.心不全、脳卒中や一過性脳虚血発作の既往、糖尿病、永続性心房細動、長期の心房細動、もやもやエコー(エコーで左心房の血流が渦を巻くようなイメージ)はそれがない患者に比べてそれぞれ5.78倍(心不全)、3.94倍(脳卒中の既往)、1.98倍(糖尿病)、3.02倍(永続性)、2,24倍(長期)、4,35倍(もやもやエコー)左心耳血栓が多かった。
3.これらの要素を組み合わせたC-インデックスという指標では左心耳あり群は0.90、成し群は0.71ではっきり判別可能でありCHADS2スコアより予測能が優れていた。

結論)
CHADS2スコアは左心耳血栓の予測に有効だが、エコー所見や心房細動の種類、持続期間を加えた新しい指標はより正確に血栓を予測し得た。

###CHDAS2スコアは今や、臨床現場で広く用いられており、これが2点以上の人にはワーファリンを処方することが、日本のガイドラインでもすすめられています。しかしながら救急医療の現場などからは、CHADS2スコアが0点や1点の人に脳塞栓症が多いので、スコアが低い段階からワーファリンを処方するべきであるとの声もあります。

元来こうした点数化というのは、病気の予測能力としては難しい問題をはらんでいます。たとえばワーファリンを処方するか否かをCHADS2スコア2点で切ったとしても、1点、ゼロ点でも脳梗塞になる人(偽陰性)になる人もいれば、2点以上でもならない人(偽陽性)もいます。東大の大橋靖男先生が指摘されているように(当ブログ2009年4月15日参照)、疾患のある群とない群とでのスコアの重なり部分(偽陽性と偽陰性)が大きい場合は、そのスコアは疾患を予測する能力は低くなってしまうわけです。CHADS2スコアと脳梗塞発症率が
いくらきれいに相関しても、2点をもって発症する、しないがはっきり分かれるわけではありません。

この予測能を上げるには、もっと評価項目を多くして疾患群にのみ特異的な検査所見をスコアに加えていくことが必要です。今回の研究では心エコーの所見と心房細動の種類、持続期間を新たに加えることで予測精度が高まったことになっています。

しかしながら一般のクリニックで経食道心エコーまで行うことは困難です。CHADS2スコアに心エコー所見が入っていないのは、より多くの臨床かがより簡便に判定できるからです。われわれは脳塞栓の予測精度とスコアの簡便さとは両立しないことを知って、このようなスコアを使うべきでしょう。
by dobashinaika | 2010-04-06 18:27 | 抗凝固療法:適応、スコア評価 | Comments(1)

永続性心房細動は植え込み型除細動器治療を受けている患者さんの予後に影響を与える

心室細動などの重症な不整脈が起きた場合、体内での電気的ショックにより不整脈を止める植え込み型除細動器(ICD)が普及していますが、ICD治療を受けている患者さんが心房細動を合併した場合、その予後(寿命)に影響を与えることが知られています。今回心房細動の種類によって、その予後がどう変わるかについて検討した論文がアメリカの心臓専門誌Journal of the American College of Cardiology3月2日号( J Am Coll Cardiol, 2010; 55:879-885)に掲載されました(やや古い情報ですみません)。

論文の目的)心房細動の種類とICD患者の予後との関係を評価する

背景)心臓血管疾患がある患者ほど心房細動は多い。しかしながらICD患者の心房細動別の予後については不明である。

方法)オランダのLeiden大学医療センターで1996年からICD手術を施行された913人(79%が男、平均年齢62歳)を手術施行順に登録し、心房細動の種類と予後などの関係を調べた。心房細動の種類は、7日以内に自然に止まるものを発作性(paroxysmal)、7日以上続くか、または薬や電気ショックで読める必要のあったものを持続性(permanent) 、すでに不可逆的になったものを永続性(permanent)と定義した。

結果)1)多くの例では心機能は低下していた(左室駆出分画平均32%、正常60%以上)。
2)73%は心房細動なし。9%は発作性、7%は持続性、11%は永続性であった。
3)平均833日の観察期間中、死亡は117例(13%)だった。228例(25%)で適切な場合でのICDの作動があり,139例(15%)で不適切な作動(作動すべきでないときに作動する)を認めた。
4)永続性心房細動の患者は、心房細動なしの患者に比べ、死亡率、適正な作動、不適切作動とも2倍多かった。
5)発作性、持続性の患者は、死亡率や適切な作動率は心房細動なしの例と同じだったが、不適切作動は3倍多かった。
a0119856_2393545.jpg


結論)ICD患者の多くの例で心房細動を合併していた。永続性心房細動の存在はICD患者の予後、適切作動率、不適切作動率を2倍にした。一方発作性、持続性は死亡率、適切作動とは関係なかったが、不適切作動は3倍だった。

###これまでICD患者で心房細動があると、よくないということは知られていましたが、今回特に永続性心房細動があると、予後が悪化すること示されました。従来心房細動があると心拍数が速くなり、これが心室頻拍を誘発すると推測されていました。今回は永続性心房細動だけが死亡率、心室頻拍とも多かったことから、やはり心機能が悪いことが関係していると筆者らは推測しています。また発作性心房細動に不適切作動が多かったのは、ほかのタイプの心房細動では心拍数調節や心室頻拍への治療が比較的十分行われていたからだとしています。
この論文からは、発作性や持続性の段階であればそれほどマイナス点とはならないが、心拍数は十分コントロールする必要があるということ。永続性では心機能低下に注意すべきであることが教訓として受け止めるべきと思われます。
一つの病院で順番に手術を行った患者さんを対象にしていますので、当然薬の内容や心機能などはばらつきがあります。また追跡機関のうちに発作性から永続性にある症例もあるので、その点はこの論文の限界と言えます。
by dobashinaika | 2010-04-04 23:10 | 心房細動:リアルワールドデータ | Comments(0)


土橋内科医院の院長ブログです。心房細動やプライマリ・ケアに関連する医学論文の紹介もしくは知識整理を主な目的とします。時々日頃思うこともつぶやきます。


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