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心房細動と認知症発症には関連がある

心房細動が起きやすい人とは、高齢者、高血圧、糖尿病を持っている方などですが、認知症の方も同じような背景を持っています。心房細動と認知症の関係を検証する論文が最近見受けられます。今回多数例の追跡調査でこの2つの疾患の関係を明らかにした論文が、アメリカの不整脈専門雑誌Heart Rhythm4月号に掲載されました(Heart Rhythm. 2010;7:433-437)

研究の目的)心房細動と認知症発症とは関係があるのか、また心房細動は認知症の独立の危険因子か(他の事柄に影響されない)を検討する。

方法)インターマウンテンハート共同研究の登録患者37,025名を5年間追跡調査した。もともと心房細動のある人や認知症を持つ人は除外した、認知症は脳血管型、老人型、アルツハイマー型お呼び分類不能の4グル―プに分けて解析した。

結果)
1.患者平均年齢は60.6 ± 17.9歳、89%が白人だった。
2.5年間で10,161人(27%)の人が心房細動を発症した。
3.5年間で1,535人(4.1%)の人が認知症を発症した。
4.心房細動発症例は非発症例より、恒例で高血圧、冠動脈疾患、腎不全、心不全、脳卒中の既往、アンジオテンシン変換酵素阻害薬またはβ遮断薬の使用が有意に多かった。
5.心房細動例のほうが、非心房細動例に比べ、いずれの方の認知症も発症率が多かった(約2~3倍)。
6.認証発症時期も心房細動例のほうで有意に早かった(アルツハイマー型で1225.4 ± 1184.4日 vs. 1340.0 ± 1253日)。
7.心房細動と認知症発症とは有意な相関関係があった(アルツハイマー型で1.46倍心房細動例に認知症発症患者が多い、p<0.0001)。
8.心房細動の存在は、認知症患者の予後(寿命)を有意に悪化させた(アルツハイマー型で1.45倍心房細動例に認知症患者の死亡が多い、p<0.0001)。この傾向は70歳以下の若い層で特に顕著だった。

結論)心房細動はすべてのタイプの認知症において、他の因子とからまない独立した危険因子であった。認知症患者で心房細動を合併すると、死亡のリスクが高まる。


###心房細動も認知症も、両方とも高齢者に多く、高血圧患者に多いことは自明です。高齢者ほど心房細動も多く高血圧も多いため、心房細動がある→認知症になる、と一次関数的に因果関係を規定することは危険です。そのために多変量解析という、年齢や高血圧の頻度を補正し、心房細動のあるなしで年齢や高血圧率を同じであるとみなして解析する手法をとります。この方法で解析しても、明らかに心房細動を認知症に関係があることを多数の例で示したのがこの論文です。
この論文では、そのメカニズムとしては、心房細動が脳の微小な血液の流れや、塞栓症を引き起こすためと説明されています。また心房細動が何らかの炎症を引き起こし、それがアルツハイマーの原因となることも推測されます。
ともあれ、後ろ向きの研究ですので、真の因果関係解明にははさらなる研究が必要でしょう。
by dobashinaika | 2010-03-29 00:24 | 心房細動:リアルワールドデータ

冠動脈バイパス手術後の心房細動は、生存率に影響を与える

心筋梗塞で詰まった血管に、手や足や胸の血管をつなぐいわゆるバイパス手術を受けた後に、心房細動が出現することはよく知られており、その頻度は15~30%と言われています。心房細動が起きると、もともと心筋梗塞のため力の強くない心臓がますます機能低下し、ひいては寿命に影響するとの報告もあります。このことを多くの登録患者で調べた大規模な後ろ向き研究が、アメリカの心臓専門雑誌Journal of Amerinan College of Cardiology 3月30日号(J Am Coll Cardiol, 2010; 55:1370-1376 )に報告されました。

研究の背景、目的)バイパス手術の後で発症する心房細動は長期の入院や寿命に関係するといわれている。バイパス手術後の心房細動の新たな発症と手術後の寿命との関係について調査することが目的である。

方法)アメリカのエモリー大学とその関連病院で1996年から2007年までにバイパス手術を受けた、手術前に心房細動のない16,169人を対象とした。心房細動がどのくらいの人に発症してくるのか、その場合何が危険因子(心房細動の原因)となっているのかにつき後ろ向きに検討した。

結果)
1.集団の特徴:白人が多数を占め、平均年齢は61.7歳。高血圧が74%、糖尿病が35%、心不全が15%に認められた。
2.手術後に心房細動を発症した人は6年間で2985人(18.5%) であった。心房細動発症群は、そうでない群に比べ高齢であり、白人が多く、心不全、閉塞性肺疾患、末梢血管障害、高血圧、脳卒中、腎不全、弁膜症が統計上有意に多かった。また手術後の能祖中、腎不全、呼吸不全も多く、入院日数も有意に長かった。一方、β遮断薬、コレステロール低下薬、アミオダロン(抗不整脈薬)、アスピリン、ワーファリンも有意に多く処方されていた。
3.心房細動発症群は日発症群に比べ6年後の生存率が有意に高く(相対リスク1.85倍、各種交絡因子補正後は1.21倍;95%信頼区間1.12~1.32,p<0.001)、生存率位の差は手術後1年目から現れ、10年後も変わらなかった。
4.退院時ワーファリンを処方されていない患者はその後心房細動が起きた場合、処方されていた患者に比べ、相対リスクで22%生存率が低下した。
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###バイパス手術を施行すると、心臓に様々な負担がかかりのちに心房細動が発症しやすくなると考えられています。今回の研究は16000世というこれまでにない多くの人数を調査し、術後発症率が18.5%くらいであり、心房細動が起きる人は生存率が比較的低いことが絞められました。これらのひとは手術前、心不全、肺の病気、高血圧などが多かったことが判明しています。やはり手術前からのこういった疾患の管理が重要と思われます。
by dobashinaika | 2010-03-26 08:47 | 心房細動:リアルワールドデータ

第20回寺子屋勉強会

3月19日は第20回の寺子屋勉強会でした。この会も20回を迎え節目の会ということで、メーリングリスト以外の医療従事者にも声をかけ、テーマも今までのような医学の講演会ではなく、患者―医師コミュニケーションについて日本ヘルスサイエンスセンターの石川雄一先生による、参加型勉強会を企画いたしました。石川先生は自治医科大学の第一期生で、ハーバード大学で行動医科学を学ばれ、年間500回に及ぶ講演活動を通じて医療コミュニケーション、健康な生き方を医療者、一般市民に説かれています。

会場は、通常の講演会とは異なり4人で囲む机が演壇から放射状に約10卓ほど置かれており、石川先生の掛け声とともにそれまで座っていた椅子から別の椅子へ移動することで会が開始されました。「日本人の1/3ががんで死ぬけれど、自分はガンで死ぬと思うか。隣の人と話し合ってください」、まずこの課題から始まったのですが、その答えには、自分のターミナルをポジティブに考えるか、ネガティブに考えるかが背景としてあるわけで、そうした背景をまず知る、自分を知る、というところからコミュニケーションを始めよというのが、先生の最初のメッセージでした。

まず相手の価値観に興味をもつ。「その人の糖尿病」をみるのでなく「たまたま糖尿病を持ったその人」をみる。Problem oriented system(問題解決志向)からGoal oriented (目標志向),Wellness oriented(長所志向、よいところ志向)へ。医者土俵から患者土俵へ。その人の意識、姿勢、人間を把握することと知識、情報、病気について伝えることのバランス。そういった医療コミュニケーションのキーワードがちりばめられながら会は進行しましたが、ところどころロールプレーを織り交ぜられ、薬剤師の先生やご高齢の先生など、それぞれの参加者が無理なく納得のいく形で受け入れているのが印象的でした。

私も代表で患者役としてロールプレイしましたが、患者役を演じると普段どういう気持ちで患者さんが医者の言う言葉を聞いているのかがよくわかります。

次の日の外来で、いつもよりテンションの高い自分に気づく、、、そんな機会でした。
by dobashinaika | 2010-03-24 08:19 | 寺子屋勉強会

心房細動の目標心拍数はそれほど厳しくしなくてもよいかもしれない

何回も発作性心房細動を繰り返す場合、抗不整脈薬であくまで発作を抑え込むのがいいのか、それとも発作は出てもいいからそのときの心拍数を遅症状を抑えるだけでも良いのか。このいわゆるリズムコントロールvs.レートコントロール問題は、AFFIRM試験、RACE試験などの大規模試験によりどちらも同じ生命予後(寿命)であることが示されました。これらの結果が出た後、医師は患者さんが心房細動を何回も起こす場合、何種類も薬を変えて起きないようにすることはあまりしなくなり、心拍数を調節する薬を出す傾向が強くなりました。さて、しかし心拍数をどのくらいに調節したらよいかについては、強いエビデンスはありませんでした。
このほど、その疑問に応えるべく、上記のRACE試験を受けたRACE IIが、超一流の医学雑誌New England Journal of Medicineの3月15日号電子版(www.nejm.org March 15, 2010 (10.1056/NEJMoa1001337)に発表されました。
EBMの基本にのっとりPECO(P:患者、E:介入、C:対照、O:結果)に沿って読んでいきます。

P:患者)オランダの33医療施設で以下の基準を満たした心房細動患者614名。基準:12か月以上続いた永続性心房細動、80歳以下、安静時平均心拍数80/分以上、抗凝固療法施行。

E;介入)目標心拍数を安静時110/分未満に設定した緩やかな(lenient)コントロール群311名

C:対照)目標心拍数を安静時80未満、中等度運動時110未満に設定した厳格なコントロール群303名

O:結果)一次エンドポイント:複合エンドポイント=心血管死、心不全による入院、脳卒中、全身塞栓症、大出血、失神、心室頻拍、心停止による入院、薬剤による生命を脅かす副作用、ペースメーカーやICDの植え込み。二次エンドポイント:一次エンドポイント+全死亡。追跡期間:最低2年、最大3年

T;試験デザイン)無作為割り付け試験

結果)
1)心拍数:緩やか群93±9/分 vs. 厳格群76±12/分
2)使用薬剤:緩やか群=薬なし10.3%、β遮断薬のみ42.2%%、に対し厳格群=β遮断薬のみ20.1%、β遮断薬とジギタリス併用37.3%、β遮断薬とカルシウム拮抗薬併用12.5%
3)一次エンドポイント:緩やか群イベント発生12.9% vs. 厳格群14.9%(絶対差 -1.0%(90%信頼区間、-7.6 - 3.5; P<0.001事前設定非劣性区間)
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4)その他の結果:全死亡、症状(動悸、息切れ、疲労)の出現率、NYHA分類(心不全の重症度)の度合い、副作用の点でもどちらも有意な差はなし。
5)目標心拍数達成率:緩やか群97.7% vs. 厳格群67.0%で緩やか群で有意に達成率が高い(P<0.001).

###アメリカとヨーロッパの学会ガイドライン(ACC/AHA/ESCガイドライン)では安静時心拍数を60~80/分にするように勧めており、上記のAFFIRM試験では80/分以下でかつ6分間歩行時110/分以下になるように求められています。若い患者さんなどでは、この基準を満たすのには、結構多くの薬の併用が必要な場合もあったのも事実です。一方今回の結果の110/分以下を達成するのは、実際比較的容易です。動悸などの頻度も同じなのであれば、より緩やかな目標が設定されることは患者、医師両者にとって喜ばしいことと言えます。
しかし、試験の追跡期間は3年です。通常心房細動患者さんが心不全をきたすのは、ご高齢の方が多く、心房細動の罹患期間が5年以上の方が多いと思われます。またQOLの評価ももう少し細かいデータがほしいところと思われます。
ともあれ、今後のガイドラインや臨床の場に大きな影響を与える試験であることは間違いないと思います。

論文全文はこちら
by dobashinaika | 2010-03-18 00:02 | 心房細動:ダウンストリーム治療

魚油と心房細動予防とは関係がないかもしれない

肥満の人は、そうでない人より心房細動をきたしやすいことが知られています。ではダイエットによって心房細動は予防できるのでしょうか?これまで魚介類や魚油のダイエットによって心房細動発症を抑えられるという研究1)と、抑えられないという研究2)とがあり、この疑問の決着は付いていませんでした。今回この疑問を解決すべくかなり大規模な研究がアメリカの心臓病専門誌The American Journal of Cardiology3月15日号(The American Journal of Cardiology 2010 105:844-848) に発表されました。

研究の背景)実験や臨床のデータからは、魚油の摂取と心房細動とに関係があることが示唆される。しかしこれまで結論が異なる研究結果が報告されていた。

目的)魚介類によるダイエットが心房細動発症に関係するかどうかについて、多数の閉経後の高齢女性において検討する。

方法)これまで研究のためのダイエットをしたことのない、心房細動のない女性(あらかじめ研究目的で登録している)44,720人を対象とした。研究登録の際、ノンフライフィッシュとオメガ-3脂肪酸の摂取を質問票により評価した。3年ごと6年後で心電図により心房細動の有無を比較した。

結果)フォローアップ期間中、全部で378例に心房細動が出現した。魚油摂取量が上位1/4の層に入る人は、下位1/4の層の人に比べ1.17倍(95%信頼区間0.88~1.58)心房細動発症が多かったが統計的に差は有意ではなかった。

結論)魚油やオメガ‐3脂肪酸を多く食べることと、心房細動発症抑制とは関係が無かった。

参考文献
1)Circulation 2004 Jul 27;110(4):368-73. Epub 2004 Jul 19.
2)Am Heart J. 2006 Apr;151(4):857-62.

###今回の研究は、4万人以上を対象とした、これまでの2つの研究よりはかなり大規模であり、これまで不整脈予防効果が期待されていた魚油は、心房細動予防効果がそれほどないことが示唆されています。本研究の対象は肥満者に限ってはおらず、ダイエットによる体重減少効果を期待しての研究というよりは、魚油の持ついろいろな作用(炎症を抑えたり、血栓を予防したり)による心房細動の予防効果をみたものと思われます。最近人気の高い魚油やオメガ‐3脂肪酸ですが、今回は分が悪かったようです。

論文のまとめはこちらから
by dobashinaika | 2010-03-16 23:25 | 心房細動:リアルワールドデータ

長谷川等伯に酔う

昨日14日は、上野の国立博物館で「特別展 長谷川等伯」を見に行ってきました。花鳥風月を描く繊細さに接するにつけ、日本人に生まれてよかったなあと思わせられますが、等伯の絵には繊細さと大胆が同居していました。草木の枝や人物のr輪郭を描くときの一気呵成と、織りなす草葉の一葉一葉にまで陰影のついた細やかさとが、同時に一つの画面に溶け合っていました。

松林図屏風との対面はこれで3回目になりますが、毎回、背筋に鳥肌が立つのを覚えます。描かないことで霧が表現できるとは!

それにしても、朝9時に到着した時点で大変な長蛇の列でして、最近の日本美術ブームを垣間見る思いでした。帰りは上野公園の寒緋桜をシャッターに収め、帰途につきました。a0119856_22515087.jpg
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by dobashinaika | 2010-03-15 22:54 | 音楽、美術など

女性は男性に比べて心房細動に対するカテーテルアブレーションの成績が劣る

心房細動は男性に多いことが知られています。カテーテルアブレーションも男性優位の集団のデータが多いのです。女性が比較的多い集団での、男性に比べてのアブレーションの成績に関する比較研究がアメリカの不整脈専門誌Heart Rhythm2月号(Heart Rhythm 2010;7:167-172.) に掲載されました。

論文の背景)多くの心房細動アブレーションの研究は男性優位の集団を対象にしている。女性における成績の検討は少ない。

目的)女性患者の心房細動アブレーションについて評価する。

方法)アメリカの5つの大病院で2005年から2008年までに心房細動のアブレーションを施行された連続3265例を対象とした(女性518例、男性2747例)。アブレーションまでに至る背景やアブレーション成功後2年間追跡しての再発率等を男女で比較した。

結果)女性は男性より①高齢(59歳 vs. 56歳)、②発作性心房細動が少ない(46% vs. 56%)、③アブレーション前の抗不整脈服薬数が多い(4剤vs.2剤)、④診断からアブレーションまでの時間が長い(6.5年vs.4.9年)、⑤アブレーション失敗率が高い(32% vs. 23%)、⑥肺静脈以外からの興奮が多い(50.4% vs. 16.3%)、⑦血管合併症が多い(2.1% vs. 0.9%)。


結論)心房細動アブレーションを受ける男性は女性の5倍多いが、女性のほうがその成功率は低い。原因としては肺静脈以外からの興奮が多く、発作性心房細動が少なく、心房細動の病悩期間が長いことが挙げられる。

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###論文の筆者は、女性のほうが男性より、診断を受けてからアブレーションに至るまでの期間が長く、そのため高齢となり、心房細動がやや進行してから受けるため成功率が低いのではないかと考察ししています。なぜ女性がアブレーションまでの期間が長いかについては、女性のほうが心房細動の症状を訴えない、アブレーションのような侵襲的な治療を嫌う、医師が男性である、子育ての問題、などを挙げています。確かに女性のほうが大掛かりな検査、治療は慎重になりやすい傾向は日本も同じだと思われます。同様の研究が日本でなされた場合の結果が大変興味深いと思います。やはりアブレーションは受けるなら、早めにということですね。

論文はこちら
by dobashinaika | 2010-03-09 00:20 | 心房細動:アブレーション

第9回せんだい医薬連携セミナー

昨年に引き続き医師と薬剤師の連携を考える医薬連携セミナーが開催されました。今回は一連の活動の総括的な内容となり、私もパネリストとして参加しました。参議院議員や厚生省の方もコメンテーターとして参加され、参加人数も多く、大変内容の濃いセミナーでした。

今回は患者さんが、処方された薬を残してしまう、いわゆる残薬の問題を取り上げました。昨年9月から12月まで、当院も参加し市内の8医療施設で、薬局薬剤師が患者さんに薬の残りがないか調べるよう呼び掛け、残薬があったら主治医に申し出るように促しました。東北薬科大学の大野勲教授によればこの3ヶ月間で一人当たり約4000円強の残薬調整による節約が算定され、これを日本国民全体の生活習慣病患者にあてはめて試算すると約200億円以上の医療費削減につながるとのことです。

今回の残薬調査では、医療費節約以外にも様々な教訓を得ることができました。残薬の主な原因は1位飲み忘れ、2位自分で調節する、でした。残薬を患者さんに意識してもらうことで、患者さんの服薬アドヒアランス(きちんと飲むこと)が高まります。薬剤師は、飲み忘れやすい薬の服薬指導を重点的に行うことで残薬を防ぐことができます。血圧が下がりすぎて自分で降圧薬を飲まなくなってしまう人の事例もあり、そのような場合、降圧薬の変更等医師に対応が必要となります。以上のように残薬を患者さんに意識してもらうことで、全体として医療の質の向上につながるように思います。

コメンテーターの桜井充参議院議員もおっしゃっていましたが、残薬問題は結局は医師ー患者関係が帰するのだと思います。良好な医師患者関係のもとでは残薬は発生しにくいはずです。そこには十分な説明とインフォームドコンセントが存在するからです。残薬あるところに医師ー患者関係の乱れあり、とも言えるかもしれません。そこを医師と薬剤師とでワークシェアリングし。乱れを直していく。。。。

残薬一つとってみても、我々はまだまだやれること(やらねばならないこと)が山積みです。
by dobashinaika | 2010-03-03 23:03 | 医療の問題


土橋内科医院の院長ブログです。心房細動やプライマリ・ケアに関連する医学論文の紹介もしくは知識整理を主な目的とします。時々日頃思うこともつぶやきます。


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