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高血圧患者ではカルシウム拮抗薬に比べ、ACE阻害薬やARB,ベータ遮断薬が、心房細動を抑制する

心房細動の予防に、血圧の薬であるアンギオテンシン変換酵素阻害薬(ACEI)またはアンギオテンシン受容体拮抗薬(ARB)が有効であることが知られてきています。しかしながら今までのデータは、ある程度心臓に疾患があった方についてや、一度心房細動を発症してからの再発予防に関してのものでした。一番、我々開業医が知りたいのは、比較的軽い高血圧の方に、どの薬を処方すれば心房細動の発症が少ないか、ということです。この疑問への参考となる論文が内科雑誌Annals of Internal Medcine 1月19日号に掲載されています。

EBMの基本であるPECOTに従って読み進めます。

P)患者:イギリスの家庭医のデータベースに登録されている高血圧患者で1種類の降圧薬を処方されている人

E)介入事項:心房細動を発症した患者4661人(1998年から2008年までの間に初めて心房細動の心電図を記録できた人)

C)比較対照:年齢、性別ほかを上記の患者とマッチさせた高血圧患者18642人

O)結果:カルシウム拮抗薬服用者の心房細動発症率を1とするとACEIは0.75 [95%信頼区間, 0.65 - 0.87]、ARBは0.71 [95%信頼区間0.57 - 0.89]、ベータ遮断薬 0.78 [95%信頼区間, 0.67 - 0.92]だった。
T)試験のタイプ:症例対照研究

###この結果からは、カルシウム拮抗薬より他の薬を飲んだほうが約20~30%、心房細動の発症が抑えられると読めます。特に今まで有効とされてきたACEIやARBと、ベータ遮断薬が同等の効果であった点が注目されます。
しかしながらこれは、心房細動患者さんとそうでない人をあらかじめ選んでおいて、その人たちを後から調査して飲んでいる薬の多い少ないを比べた研究です。このような研究は後ろ向き研究といって、さまざまなバイアスが混入しているかもしれません。たとえば、心房細動は心電図に記録されなければ診断できませんが、心電図の記録回数は、まちまちであり、ACEIなど、効くと考えられている薬を飲んでいた人は、医師も心電図を頻繁にとったのかもしれません。また肝心の血圧がどの程度であったかというデータがこの論文には書いてありません。

けれども、軽い患者さんで長く降圧薬を使うとき、カルシウム拮抗薬よりはACEI,ARBの方がやや有利であることを示唆する論文ではあります。
今後同じような対象での、時に日本人を対象とした前向きの試験の結果(J-RHYTHM IIという試験がすでに終了しています)が待たれます。

論文のまとめ(英文)
by dobashinaika | 2010-01-31 23:47 | 心房細動:アップストリーム治療 | Comments(0)

心房細動が心臓の炎症を引き起こす

心房細動の患者では、からだに炎症があることを示すCRPという物質の数値が高いことが分かっています。今回の論文では、心房細動自体がこの炎症の原因となっていることを示す結果が提示されています。
不整脈の専門雑誌"Heart Rhythm 2010年1月号"より

1)心房細動のある人167人とない人207人で血液検査をして、炎症の目安であるCRPとインターロイキン2の値を比べた。それぞれに差はなかった。

2)心房細動の最中とカテーテル治療(アブレーション)出直った後とで上記の値を比較した。心房細動中のほうが有意に数値が高かった; median CRP 3.1 mg/dL (interquartile range [IQR] 1.0–6.0) versus 1.7 mg/dL (IQR 0.7–3.9, P = .0005); median IL-6 2.3 ng/mL (IQR 1.5–3.9) versus 1.5 ng/mL (IQR 0.7–2.5, P = .007)

3)心房細動の患者では、左心房の中の上記物質が、左心房以外のところ(冠静脈洞)より
高かった

これらから、心房細動の発症が、心房の中の炎症物質を増加させてることが示唆された。

######現在人が死ぬ原因のほとんどは、がんまたは動脈硬化の2つです。さらに動脈硬化の本質は炎症であることが言われています。心房細動の患者さんの心房を顕微鏡で見ると、炎症の時に出てくる白血球の細胞の一種が増えていることが分かっています。
 この論文では心房細動それ自体が、炎症を引き起こすことを示唆していますが、実際は炎症によって心房細動が引き起こされているとも考えられています。このため心房細動の予防に、こうした炎症を抑える薬が有望視されているわけです。

論文のまとめ(英文)

by dobashinaika | 2010-01-28 00:08 | 心房細動:リアルワールドデータ | Comments(0)

新型インフルエンザワクチン;そのl効果とリスク

本日、新型インフルエンザワクチンについて、東北放送のテレビ取材を受け、当院での接種の様子がお昼前のニュースで放映されました。本日から、宮城県の健康成人全員がワクチン接種可能となりましたが、予約は今のところ少ないといった内容でした。

最近ワクチンについて、打つべきかどうかの問い合わせがかなり多くあります。未知のウイルス、未知のワクチンであり、安全性や打つことで得られる安心感も一定していないようです。

こんなときまず必要なのはインフルエンザがどのくらいのリスクがあるのか、ワクチンにどのくらいの効果あり副反応があるのか、といったことに関する正しい知識です。現時点で不明な点も多いのですが、これまで数カ月にわたる流行期を通じて、分かったことも数多くあります。そうした点を当院として、分かりやすくまとめました。来院された方にはお配りいたしております。

新型インフルエンザの知識
~リスクを正しく理解するために~


<新型インフルエンザのリスクについて>
・新型インフルで医療機関を受診した数は日本国民の⇒⇒⇒8人に1人(約1539万人)
・受診者の年齢は⇒⇒⇒⇒⇒85%が20歳以下
・このうち入院は⇒⇒⇒⇒⇒⇒1300人に1人
・入院患者のうち健康だった(呼吸器病や心臓病のない)人の割合は⇒⇒⇒⇒⇒⇒65%
・肺炎などの重症者は、入院患者の⇒⇒⇒⇒⇒⇒16人に1人
・死亡したのは受診者の⇒⇒⇒⇒⇒⇒⇒13万人に1人(122人)  うち4割は5歳未満と70歳以上 
厚生労働省のホームページから、平成21年12月中旬までのデータ)

<土橋内科医院のデータ>
・これまでに当院でインフルエンザと診断された方⇒⇒⇒⇒⇒⇒⇒⇒⇒⇒⇒⇒⇒147人
     9歳以下・・・・・・3人
     10歳代・・・・・・35人
     20歳代・・・・・・71人
     30歳代・・・・・・10人
     40歳代・・・・・・13人
     50歳代・・・・・・・5人
     60歳以上・・・・・・1人
・入院された方はゼロです。
(平成21年9月から平成22年1月23日まで)

<最近の感染者の動向>
・12月中旬以降、国内の発生は減少しています。
・しかし、沖縄県など一部の地域では増加傾向を示す地域も見られます。

新型インフルエンザワクチンの基本的知識

<ワクチンの製造方法>
日本では死滅したウイルスを鶏の受精卵に入れて増殖させたものを使用しています(不活化ワクチン)

<ワクチンの効果>
・新型インフルエンザワクチンが、インフルエンザの発病や入院、死亡を少なくしたというデータは今のところありません。
 ⇒なぜなら、ワクチンを打った人と打たない人で比較したデータがまだないからです。

・しかし季節性ワクチンについては、以下のようなデータが確立しています。
 1.65歳未満の発病を10~30%減らす
 2.65歳以上の入院を30~70%減らす
 3.老人施設入所者の死亡を20%減らす
(Fioreらの論文より;Morbidity and Mortality Weekly Report 58(RR-8);1-52,2009)
・ワクチンの効果は4~6か月です。

<ワクチン(国産)の副反応>
・これまでワクチンを打った人(約1640万人)のうち、1万人に1人(0.001%)で副反応が出ました。
・このうち重篤な副反応(ショックなど)は10万人に1人(0.002%)でした。
・参考までに季節性インフルエンザの重篤な副反応は100万人に3人(0.0003%)です。
厚生労働省ホームページから)

<まとめ>
・現在まで、新型インフルエンザは若年者の患者が多い。

・受診者数、死亡者数は例年の季節性インフルエンザと比べ大差はない。

・新型ワクチンの効果は実証されていないが、季節性ワクチンから推測して効果が期待できる

・新型ワクチンの重篤な副反応は極めて少ない

<当院からのメッセージ>
・新型インフルエンザは、人類がこれまで経験したことのない感染症です。

・高齢者はかかりにくい、最近下火である、からといって、まだ決して油断できません。

・ワクチンを打てば100%かからなくなるわけではありません。
しかしワクチンには発病予防、重症化予防(肺炎などになりにくい)に一定の効果があると考えられます。

・ワクチンの副反応はごくまれです。

上記のように数字を羅列されても、「で、ワクチンは打ったほうがいいの?」との疑問がわくかもしれません。データはあくまで自分の体の外側のものであり、注射されるのは自分自身ですから。医療従事者は、患者さんのこのような迷いを軽減させるための存在であるともいえます。

打とうか打つまいか迷っている方がいらっしゃいましたら、ご一報ください、喜んでご相談に応じます。
by dobashinaika | 2010-01-25 23:38 | 新型インフルエンザ | Comments(0)

BNP(脳性ナトリウム利尿ペプチド)は心房細動発症予測の助けとなる

 本ブログの題名にある、心房細動は、私が以前から最も慣れ親しんできた不整脈です。病気に”慣れ親しむ”というのも変ですが、勤務医時代からいろいろなパターンの心房細動の患者さんに接してきて、まさに1例たりとも同じ心房細動はないことを痛感しています。医者としての経験を積めば積むほど、患者さんの持つ多様性、一回性を認識させられます。
 一方、世界には数多くの医学雑誌があり、毎日たくさんの医学論文が発表されます。昨今高齢化社会の進行とともに、心房細動に関する論文もかなり増えてきています。医学論文(というより科学論文全般)はたくさんの同じような患者さんを集め、それらに共通のある特徴を見出すことを目的としています。論文を読めば読むほど、同様疾患を持つ患者の類似性、共通性を認識させられます。
 患者さんに接する方向と、論文を読む方向は一見全く正反対です。しかしだからといって、論文を読むことが無意味であるわけではありません。たくさんの患者さんに共通する同一性を認識することこそ、逆に個々の患者さんの相違が浮かび上がってきます。論文を読むと、一人一人の患者さんの持つ特異な点、注意すべき点がより明確となります。

 と、前置きが長くなりましたが、このブログの題名の手前もありますので、今後多少なりとも、心房細動に関する最新の医学研究について、世界の代表的な医学雑誌を拾い読みし、できるだけ専門家でない人にもわかりやすい形で紹介していきたいと思います。
 なにぶん、診療の合間にアップしますので多少の遅れや、翻訳の若干の誤りはご容赦のほどを...

ではまず、心臓病のトップジャーナル”Circulation"誌電子版の情報から

3120人の一般住民(平均年齢58.4歳)を約9.7年間フォローアップし、10種類の血液検査の数値と、心房細動の発症との関係を調べた。

主な検査項目は次の通り
BNP(脳性ナトリウム利尿ペプチド;心臓の働きの指標))
CRP(C反応性タンパク;炎症の指標)
D-ダイマー(血液の固まりやすさの指標)
PAI-1(血管内皮の働きの指標)
レニン、アンギオテンシン(血圧上昇に関係するホルモン)
尿アルブミン(尿中の微量のたんぱく)

このうちBNPとCRPが心房細動の発症を予測する因子であった。すなわちBNPあるいは、CRPが高い人ほど心房細動が新たに発症した。BNPが高い人は低い人に比べて1.62倍、CRPが高い人は低い人に比べて1.25倍心房細動が発症しやすかった。BNPを検査に追加することで心房細動を予測力を示すC-統計量は確実に増加した(0.78→0.81).

BNPは心房細動発症の予測因子であり、これまでの検査に追加することで、心房細動のリスク評価をより確かにする。

###どんな人が心房細動になりやすいのか、発病する前にそれがわかれば、予防戦略が立てやすくなります。比較的若いうちから心房細動を発症する方も、当院に通院されておりますが、そのような方を、発症する前にある程度予測できれば大変役に立つでしょう。
これまでこの研究と同様にアメリカのフラミンガム地区住民を対象とした追跡調査で、心房細動の予測因子として、年齢、血圧、左室肥大、糖尿病、心不全などかわかっています。今回の研究はこれらに加えて、血液検査で簡単にわかるBNPも心房細動発症を予測する助けになることを示しています。BNPは心臓の働きが低下している人ほど高くなる、心臓から分泌されるホルモンで、一般の診療所でも簡単に測ることができます。ただし、論文執筆者も述べているように、まだサンプル数が少なく本当に利用できるかどうかはより多くのデータ蓄積が必要です。
また、当論文はまだインターネット上の発表のみであり、BNPがどのくらいであれば心房細動が発症しやすいのかの詳しい数値は、今後明らかになると思われます。

論文のまとめ(英文)
  
by dobashinaika | 2010-01-14 23:28 | 心房細動:リアルワールドデータ | Comments(0)

新型インフルエンザワクチンにつきまして

1月15日から65歳以上の方の接種が可能となります。
予約の必要はございません。
接種をご希望の方は直接受診願います。
現時点では国産ワクチンを使用しております。
料金は3,600円(全国一律)です
なお現時点で接種を受けられますのは以下に該当する方です。
 ・65歳以上の方
 ・65歳未満で基礎疾患(心臓病、呼吸器病、糖尿病など)のある方
 ・小学生、中学生、高校生
 ・妊婦
 ・1歳未満の小児の保護者

なにとぞよろしくお願い申し上げます。
by dobashinaika | 2010-01-14 19:01 | 新型インフルエンザ

どんと祭

今日はどんと祭です。
例年、土橋内科の周辺はこの日、大渋滞となり、午後は患者さんも少なめになりますが、今年は幸い(?)午後休診の日でした。

きょうは例年にもまして寒かったです。私は、研修医時代も含め仙台市立病院勤務時に5年連続で裸参りをした経験がありますが、これほど寒いどんと祭はちょっと記憶にありません。裸参りに行った方たちは明日、体が痛くなるのではないでしょうか?

皆々様のご健勝、ご多幸、イーグルスの優勝、その他もろもろ、しっかりお参りしてまいりました。a0119856_18542182.jpg
by dobashinaika | 2010-01-14 18:55 | 土橋通り界隈

診療はじめ

本日は土橋内科医院の今年の診療はじめでした。お正月の間に風邪をひかれた人が、待っていたかのように多数訪れ、一時椅子に座れない状態となってしまいました、狭い待合室とはいえ、大変申し訳ございませんでした。

本日はインフルエンザの方は少なく、代わりに嘔吐、下痢を訴える方の受診が目立ちました。またインフルエンザワクチンをご希望の方も、多数見えられました。

インフルエンザは今のところ12月までの勢いはなくなっているかのように見えますが、学校が冬休みということもありますし、まだまだ油断できません。

ワクチン接種の基準に該当される方に、ワクチンをお勧めしておりますが、ときどき「私はかぜなど全く引いたことがないので」と言って断れられる方がいらっしゃいます。その気持ちは十分尊重したいのですが、その前に、確認しておきたい知識があります。

感染症を考える上での大原則があります。それは感染症にかかる原因としては、病原体、人(宿主といいます)、環境の3つの要素を均等に考える必要があるということです。「風邪にかかったことがない」という場合、もちろんその人が、病原体に感染しにくい抵抗力を持っていることが大きな要因です。しかし、風邪のウイルスはこれまでの間、人類と共存し、ある程度我々にも免疫ができているウイルスです。それに対して、今流行中の新型インフルエンザは、我々が経験したことのないウイルスです。上の3つの要因のうち、病原体が根本的に違います。またそれに対する人側の免疫力もまったく違います。

たしかに、今回の新型はある年齢以上の方は非常にかかる率が低いのがこれまでの現状です。しかしながら、当初昔のウイルスの免疫が残っているからなどと言われましたが、いまだになぜかかりにくいのか、完全には分かっていません。今の段階で新型は大丈夫というのは、正しい怖れ方ではありません。

もちろんだからといってワクチンにも100%の信頼は置けません。それどころか副作用の可能性もありませう。これに関しても我々は、初めての経験を積んでいる最中です。

今一度確認したいと思いますが、かぜとインフルエンザは全く別のものです。新型インフルに関しては分からないことだらけですが、少なくともこのことだけはわかっています。「自分は大丈夫」という思い込みは、我々がよく陥りやすい心のワナですが(not me 思考)、こうした心のワナ、心の癖を払いのけるところから、インフルエンザを見つめなおすことが大切だと思います。l
by dobashinaika | 2010-01-04 23:12 | 新型インフルエンザ

今年もよろしくお願い申し上げます。

新年明けましておめでとうございます。
土橋内科医院を今年もよろしくお願い申し上げます。
昨年は、新型インフルエンザにまさに翻弄された1年でした。
本年は、社会や環境の変化に柔軟に対応し、腰を据えて診療していきたいと考えております。年頭にあたって、今年の当院の抱負を書き綴りたいと思います。

はじめに、昨年やや定着の兆しを見せた、健康増進外来をさらに発展させたいと考えております。午後に看護師、あるいは管理栄養士によるゆっくりとした外来を、今年はもう少し患者さまの数を増やし充実させたいと思います。特に看護師による外来は、2月にその成果を発表する機会もいただいており、「傾聴」「指導しない」を基本に、栄養指導とタイアップしながら、さらに進めていきたいと思います。

2番目として、土橋EBM教室をさらに充実させたいと思います。当院に通院される方の多くが高血圧、糖尿病、脂質異常症といった生活習慣病です。生活習慣病は病気ではありません。こう言うとエッと思われる方もおられるかもしれませんが、生活習慣病は“リスク”です。心筋梗塞や脳梗塞の原因の一つであるリスクにすぎません。生活習慣病の治療は、この「リスクを管理する」という見方をとると、がぜん納得がいきます。こうした生活習慣病の治し方の大原則について、皆さんと考えていく機会をより増やしていきたいと思います。日程につき、近々お知らせいたしますので、なにとぞよろしくお願い申し上げます。

まだまだ至らない点はたくさんありますが、今年は虎のように大胆に、よりよい医院をめざして取り組んでいきたいと思いますので、どうぞよろしくお願い申しあげます。
by dobashinaika | 2010-01-03 23:17 | 土橋内科医院


土橋内科医院の院長ブログです。心房細動やプライマリ・ケアに関連する医学論文の紹介もしくは知識整理を主な目的とします。時々日頃思うこともつぶやきます。


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