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第9回土橋EBM教室

2月以来やや間を置きましたが、第9回の土橋EBM教室を5月30日、開催いたしました。

今回から新シリーズで「狭心症・心筋梗塞との付き合い方、どう予防するか、どう治療するか、どうステントと付き合うか」です。参加者は当院待合室いっぱいの10名。皆さんステント治療を受けた方です。

狭心症、心筋梗塞の成り立ち、ステントの仕組み、薬の飲み方等々につき約1時間話をいたしました。ステントと薬の話では、皆さん真剣な表情で聴いてくださっていました。

お酒の話、コレステロールと食事の話になりますと、みな顔が和み自分の経験など話される方もあり、和やかな雰囲気となります。

今後もこのシリーズを数回行っていきますので、予約お待ちしております。
by dobashinaika | 2009-05-31 23:28 | 土橋EBM教室

土橋内科医院5周年記念食事会

5月27日(水)は、土橋内科医院5周年記念食事会でした。、
私が、小林清先生の後を継承し、土橋内科医院に赴任しましたのが、平成16年3月でしたので、今年3月で丸5年経過したことになります。大変遅ればせながらではあったのですが、スタッフ皆でささやかな食事会をしてお祝いしました。

この5年間、わき目も振らず疾走してきた感もありますし、地域のなにがしかの役に立っているのだろうかと不安になることもありました。

確実なことはよき仲間、家族、スタッフ、そして患者さんに恵まれた5年だったということです。
当日はスタッフからお花をいただき、5年の歳月の速さ、重みを改めてかみしめました。

これからも末長く土橋内科医院を見守っていただければ幸いに存じます。a0119856_23404558.jpg
by dobashinaika | 2009-05-31 23:20 | 土橋内科医院

第19回医療情報懇話会~プライマリー・ケアにおける臨床決断~

今、実は5月31日です。先週も毎日時間切れで、つい更新をさぼっておりましたが、書き残しておきたいこともたくさんでしたので、さかのぼって書きます(あんまりブログの意味がないですが...)

5月25日は第19回の市内の若手の先生方による医療情報懇話会に講師として参加しました。演題名は「プライマリ・ケアにおける臨床決断(decisin making)-EBM,NBMをどう取り入れるか-」です。

全く壮大なテーマで、自分で決めておいてめまいがする題材でしたが、最近凝っているリスク認知心理学や行動科学をもとに「なぜ患者さんは薬を飲まないか」につきとりとめなく話させていただきました。

エビデンス(根拠)に基づく医療(EBM)は今、目新しくも何でもありませんが、決して陳腐なものではありません。ただし、皆がEBMというものを、意思決定時のあくまでひとつの目安としてとらえられるようになった、そういう共通意識が医療者の間に浸透しつつある、と見るべきでしょう。

大切なのは、どのようなプロセスを経て我々医療者および患者、そして双方が治療を決定するか、です。その際、どのような係数が両者に影響するのか、これを理解することです。EBMはその一つの係数です。ようやく、EBMも尊大な扱いから、この場所に安住の地を見出されたかのように見えます。

それ以外の係数、いわゆる”患者さんの事情”をどうくみ取るか?
「会社で心筋梗塞になった人がいたので薬を飲みたい」「薬は何となく気味が悪い」「自分は心筋梗塞なんかにならない」「薬は飲んでもいいけど、医者にかかるのは億劫」「まだそんなに悪い血圧ではない」
これらの“事情”をどう考えるか。

これには1回5~10分の外来診療ではなんとも時間不足です。当院では昨年から「健康j増進外来」を開設し、患者さんの生活プロフィール、抱えている不安、疑問を看護師が、時間をかけて聞き取ることをはじめました。まだ課題も多いですが、患者さん、コメディカル双方にとって大変意義があると思っています。

もっとも、一番意義があったと思っているのは医者ですが...いろんな面で楽になりますので(笑)

by dobashinaika | 2009-05-31 23:12 | EBM

第3回日本心臓ペースメーカー友の会宮城県支部総会に参加して

おととい(5月24日)は日本心臓ペースメーカー友の会宮城県支部の第3回総会と懇話会が開かれ、支部顧問として出席いたしました。宮城県支部の活動も軌道に乗って、今や会員は80名を超え、今回の懇話会にも多数の出席者がありました。恒例の質疑応答は東北大学病院院循環器内科の福田浩二先生はじめ、機械関連会社の方など、多くの方のご協力の下、今回も2時間たっぷり数多くの質問が出されました。

毎回携帯電話の質問、電磁調理器の質問が多く聞かれますたが、何センチ(携帯電話なら22cm、電磁調理器なら50cm)までなら大丈夫と言われても、心のどこかでは不安があるのです。

以前書きましたが、人間は「恐ろしい」と感じ、「未知のもの」と感じるものをにリスクとしてとらえます。いくら知識として知っていても、リスク、脅威であることはなかなか消えません。しかしながら、正しい知識は「恐い」という感じを多少なりと和らげる方向に向かわせます。

参加した方々の「知りたい」「安心したい」という思いが、今回も強く伝わってきた友の会でした。a0119856_2253997.jpg
by dobashinaika | 2009-05-26 22:55 | 医療の問題

新型インフルエンザ研修会~新型インフルエンザのリスク認知~

今日は、午後休診でしたが、医療保険(社会保険)の審査委員として各医療機関の保険請求の審査をした後、舟丁の仙台市医師会館で緊急新型インフルエンザ研修会に参加しました。

報道されているように、仙台市では新型インフルエンザの診療を一般開業医も担う方向で体制づくりが進められていますが、今日は医師、医療従事者を対象に、それらの取り組みに関する説明と、新型インフルエンザにおける感染症危機管理について、東北大学の感染症の権威、賀来先生のご講演がありました。

賀来先生もご講演の中で強調されていましたが、感染症危機管理の基本は迅速かつ正しい情報を把握解析し、それを冷静かつ的確な行動・対応に結びつける、ことに尽きます。

私が最近寝床で乱読しているリスク管理の書物等によりますと、人間のリスク認知(知ること)は(起こりうることのインパクト)x(起こる確率)で構成されます。今の時期だんだんわかってきたのは、今回のインフルエンザは起こる確率は高く、起きた時の人体へのインパクトは低いものらしいということです。

しかしながらインパクトが低そうだというのは、医療従事者にとってのことであって、一般の市民はまだまだインパクトが大きい、特に感染が蔓延している地域ではますます増大してきている時期だと思われます。

リスク認知にはもう一方「恐ろしさ」と「未知性」の2つの因子がかかわることが知られています。あるリスクが「恐ろしい」と感じるものであるか、または「まだ一般的に知られていない」ことがらであるのか、の2つの要素がリスクとして感じるかどうかを決めるのです。今日現在、新型インフルエンザの「未知性」については各方面からのいろいろな情報からかなり克服されてきていると思います。しかしながら「恐ろしさ」に関して、まだまだこれから増大する可能性があると思われます。

これに関しては日米に差があることが報告されていて、日本人は「未知性」より「恐ろしさ」を重視する傾向があるようです(岡本浩一著:「リスク心理学入門」)。つまり日本人は、欧米人に比べたとえその仕組みが解明されていても怖いものは怖いと考えてしまうのです。なかなか納得のいく説ではないでしょうか?マスクが品切れになっている光景など、説明がつきます。

であっても、ここはやはり、だんだんわかってきた新型インフルエンザの特徴を分かりやすく一般市民に伝え、冷静に行動していただくように、医療者から一般市民にコミュニケーションすることが、我々医療者に求められているのではないでしょうか?

今回の患者さんの特徴が日米のいろいろな機関から、明らかにされてきています。それらをしっかりと市民に伝え、冷静かつ的確に行動・対応していただけれるようにしなければならないと痛感しています。
by dobashinaika | 2009-05-21 23:44 | 新型インフルエンザ

糖尿病と心臓病~第6回みやぎ心臓疾患症例検討会から

昨日、私が代表世話人を務めます循環器専門医対象の「第6回みやぎ心臓疾患症例検討会」が開催され、東北労災病院循環器科部長の小丸達也先生に循環器疾患と糖尿病についてご講演いただきました。

講演で印象的だったのは「糖尿病=心血管病」であるということです。糖尿病は一度心筋梗塞を患ったのと同じくらいのインパクトがあるとのことです。高血圧やコレステロールに比べ、切れ味のよい薬がなく、治療も医者泣かせのことが多い、医学の中でも難しいかつ重要な問題です。糖尿病の重みをもっと患者さんたちに伝えないととの意を強くしました。

新型インフルエンザであわただしい毎日ですが、このようなときにこそ日々の診療もしっかり足元を見据えて行う必要があるなと痛感します。
by dobashinaika | 2009-05-19 00:03 | 開業医の勉強

新型インフルエンザ対策~仙台市急患センター当番の現場から~

今日は年に3回程度ある、仙台市急患当番の日でした。かぜ、胃腸炎の患者さんが多く、約50名を診察いたしました。かぜ気味だが、念のためインフルエンザの検査をしてほしいとのことで受診された方が数名いらっしゃいました。今後このような受診者が一般の医療機関でも増えることが予想されます。仙台市医師会では開業診療所が発熱外来を担う方向でアクションを進めていますが、このような念のため検査の人が受診した場合も想定に入れる必要があると感じました。
またかぜ症状のあるほとんどの患者さんに、待合室でマスクを渡していましたが、検査でマスクをはずしてもらう際に、大抵の方がマスクの表面を触られます。こうするとマスク表面に付いているかもしれないウイルスが手につくことになります。その手でもう1回マスクをかける際に自分の手や口に触るので、かえって感染する確率が高まるかもしれません。マスクの有効性は実は議論があることろで、以下のサイトは参考になります。
http://nxc.jp/tarunai/
もしマスクをするのであれば、掛け外しの際表面を触らない、いったん外したらそのあと手を洗い、その後できるだけ新しいマスクをかける、と言った心がけが必要と思います。マスコミ等ではマスクをかけることのみが言われていますが、もしそれを言うのであれば「正しくマスクをかけ、外す」ことをもっと啓蒙すべきではないでしょうか?
by dobashinaika | 2009-05-17 19:37 | 新型インフルエンザ

半子町の藤の花

昨日(5月14日)午後、ご近所の半子町にある、有名な藤の花を見に行きました。実は、拝見するのは初めてだったのですが、お庭いっぱいに広がる藤棚には本当に圧倒されました。藤の薄紫が日差しに溶け合いなんともすがすがしい空間を醸し出しています。あちこちで歓声が上がっており、ご近所にこんなに素晴らしい世界があったのかと感激して帰ってまいりました。あれだけの「作品」を管理維持するだけでも相当なお手間とご苦労とお察しいたします。a0119856_2232367.jpg

今週は連休明けで連日医院は混雑し、皆様にはご迷惑をおかけいたしております。
今週の診療後のスケジュールは
月曜:血液サラサラ研究会(発表)
火曜;医師会青葉ブロック幹事会
水曜:せんだい治験委員会
木曜:今月末の研究会の準備
金曜;新型インフルエンザ講演会聴講
と相変わらずのフル回転でした。明日は東京出張、日曜は仙台市急患センター当番と続きます。
by dobashinaika | 2009-05-15 22:04 | 土橋通り界隈

心房細動治療ガイドライン2008についての講演~血液サラサラ研究会で~

本日、私が世話人の一人をしています、血液サラサラ研究会(抗凝固療法抗血小板療法研究会)が開催され、話題提供として「新しい心房細動のガイドライン」という演題で講演いたしました。昨年2008年に心房細動の薬物療法ガイドライン(以下GL)が改訂されましたが、抗血栓療法については初めての改訂だと思われ、いくつかの点で今までとはっきり異なっており、自分で講演していても大変興味深かったです。
私はGLを読むときに一般的におおよそ以下の点を注目しています。
1)エビデンスレベルと推奨度に解離がある場合がある。
2)推奨度クラスIIaとIIbとの境に注目する
3)推奨度クラスIIIを見逃さない
1)のエビデンスレベルと推奨度の解離ですが、たとえば今回のGLでは月1回のINR測定はエビデンスレベルはCと低いものの、推奨度はクラスIです。これはエビデンスがなくても一般的に広く行われコンセンサスが十分得られているからです。推奨度はEBMだけでは当然決まらず、GL策定委員会の価値判断を含みます。われわれはその価値判断がどの程度エビデンスに依拠しているのか、それ以外の要素が加味されているのかをエビデンスレベルから判断する必要があります。
2)については、同じクラスIIでもIIaは「有効である可能性が高い」であり、IIbは「有効性がそれほど確立されていない」ですので、かなりお勧め度が違ってしまいます。この境目をよく吟味する必要があります。たとえば今回ワーファリンを投与できない場合の抗血小板薬はお勧め度IIbであり、積極的お勧めはできないといった治療法になっています。ワーファリンを投与しにくい例に安易にアスピリンを処方することはGL上慎重さが必要ということです。
3)は推奨度のI,IIaまでは見て、IIIを読み飛ばしがちになるので(少なくとも私は)そうしないようにしようということです。今回もワーファリンの適応があり禁忌でない例へのアスピリン投与はクラスIIIとなっており、アスピリンをワーファリンの代わりといった感覚で出すことに警鐘が鳴らされています。

いまさらここで強調するのもなんですが、2008年の心房細動GLの特徴は抗血栓療法に限って言えば、CHAD2スコアを尊重したリスク層別化、および原則としてアスピリンでなくワーファリン(しかもINRガイド下)という2点を特に銘記すべき内容となっているとa0119856_2358585.jpgいうことです。その他発作性と持続性とに関わらないワーファリン療法、日本のエビデンスを取り入れた心筋症への対応とアスピリンの使用制限等、現時点で内外のエビデンスを十分取り入れ、抗血栓療法のAtoZがほぼ網羅された内容であり、ここだけでも大変読みごたえがありました。一方、抜歯時や手術時のワーファリンの扱いに関しては推奨度クラスIはなく、エビデンスレベルもほとんどBかCであり、この点に関しては、ローカルなコンセンサスの構築が最善であると再認識しました。
以前からできたらいいなあと思っていることにガイドラインを批判的に吟味するジャーナルクラブを仙台で開くことがあります(できれば定期的に)。今後各方面に呼びかけてやりたいなあと思っていますが。。。

by dobashinaika | 2009-05-11 23:59 | 抗凝固療法:ガイドライン

新型インフルエンザについて参考になるホームページ

新型インフルエンザに関する情報を得るのにまずアクセスすべきサイトをまとめました。医療関係者の方向けですが、医療従事者でない方でも仙台市、宮城県、国立感染症研究所、厚生労働省のホームページは参考になる情報が豊富です。

仙台市http://www.city.sendai.jp/kenkou/hokeniryou/buta/index.html
宮城県http://www.pref.miyagi.jp/menu/inful.htm
国立感染症研究所 http://idsc.nih.go.jp/index-j.html
厚生労働省http://www.mhlw.go.jp/bunya/kenkou/kekkaku-kansenshou04/index.html
首相官邸http://www.kantei.go.jp/jp/kikikanri/flu/swineflu/index.html
WHO http://www.who.or.jp/influenzaj.html
アメリカCDC(疾病予防管理センターhttp://www.cdc.gov/h1n1flu/#stay_healthy

下記2つはEBM(根拠に基づいた医療)を実施する上で欠かせない情報源
Dynamed(医学情報サイト)http://www.ebscohost.com/dynamed/swineflu/
UpToDate(医学情報サイト)http://www.utdol.com/home/content/topic.do?topicKey=pulm_inf/18836 
by dobashinaika | 2009-05-05 22:36 | 新型インフルエンザ | Comments(0)


土橋内科医院の院長ブログです。心房細動やプライマリ・ケアに関連する医学論文の紹介もしくは知識整理を主な目的とします。時々日頃思うこともつぶやきます。


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