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宮城保険医新聞 1354号 より

a0119856_16304174.jpg-診療所外来看護の新しい試み-


総合病院の専門医から開業医に転身して5年がたった。
私は病院時代および現在を通じて、一般的に外来看護に対して不満を持っていた。

すなわち看護師が本来の看護業務をしていないという点である。
とくに開業後の当院での看護師業務は、一日の大半を採血や検査に追われ、時に診察介助をするといったルーチン化した性格のものであった。

これは恐らく日本の診療所における看護のある程度の典型スタイルとも思われる。
そこには医師の私は言うのも僭越であるが、看護師本来の専門性が生かされていないように思われた。


そこで、当院では昨年からまず手始めに、心房細動の患者に対し、看護師による詳細なプロフィール評価を始めた。


心房細動患者の、家族歴、既往歴、家族構成、仕事内容、食事の嗜好などのほか、病気に関し何が知りたいのか、何が不安なのか、何が疑問なのか、また心房細動といわれてどんな気持ちがしたか、発作が起こると生活の上で具体的にどう支障があるのか、等々に関し、1時間程度かけてじっくり看護師が話を聞く時間を設けたのである。


その後徐々に対象を広げ、高血圧や糖尿病など生活習慣病全般の患者に対し初回または2回目の外来の際、完全予約制として、上記のような情報を看護師に収集してもらっている。
これらの情報は電子カルテに記入され、医師と看護師とで患者情報が共有される。


この試みは患者、医師、看護師3者それぞれに大きな効果をもたらした。
患者にとってはじっくり話が聞いてもらえる、特に不安や疑問を時間をかけて聞いてもらえることで満足感が増した。


医師にとっては、何よりワークシェアしたことで仕事が楽になり、また医師に直接言いにくいような患者の不安などを知りえるようになった。
そして看護師にとっては、患者に寄り添いケアするという本来の看護師の専門性が生かすことが少しであってもできるようになり、やりがいを感じられるようになっている。


上記外来を「健康増進外来」と名づけたが、これは岩手県の藤沢町民病院、佐藤元美先生による先進的な取り組みをモデルとしている。
同院では患者一人に担当看護師を付け、月1回継続的に一人の患者に上記のような傾聴共感を旨とする外来を実践している。


スタッフ教育、予約の問題等障壁もあるが、当院でもさらに上記のような取り組みを見習い発展させていきたいと考えている。
by dobashinaika | 2009-01-05 08:00 | 開業医生活

仙台市医師会報 平成21年1月号 より

a0119856_16275379.jpg健康増進外来-診療所型外来の新しい試み-


総合病院の専門医から開業医に転身して5年がたった。
この5年間を通じ、特に生活習慣病患者に対する外来診療において大きく3つの問題点が浮かび上がってきた。


すなわち、
①外来時間が短い。そして画一的な診療になりがちである。
②患者に対し指導型の外来になりがちである。
③看護師が本来の看護業務をしていない。            の3点である。


①は混雑した日などに顕著だが、じっくり患者の訴えが聞けず、患者の社会的心理的背景に心が配れず、通り一遍の問診と診察になりがちだということである。
そして治療がどうしても薬物療法中心となってしまう。


②は食事療法にしろ、運動療法にしろ、どうしても医師→患者への一方向的な「指導」になってしまうということである。
また薬物療法の選択にしてもEBMの錦の旗のもと、医師からの一方通行的な情報の提供に陥りやすい。


③は看護師の業務が採血、検査に著しく偏りがちであり、本来の「看護」の専門性が発揮しにくいということである。
これら3点は、多かれ少なかれ、今の日本の内科診療所のかかえる一般的な問題点とかなりの点でオーバーラップしていると思われる。


このような問題意識を抱えながら、マンネリズムを感じつつ日々の診療をしていた折、一昨年、あるきっかけで岩手県の藤沢町民病院での「健康増進外来」の活動を知る機会を得た。
同病院の佐藤元美院長が提唱し、同院スタッフが実践している試みはまさに私の目指すべき道の指針と思われ、私にとって一つの福音であった。


同院の見学を終え、当院スタッフの参画を得ながら、昨年から土橋内科版「健康増進外来」を開始した。
概要は次の通りである。


①生活習慣病患者を対象に午後4時から6時まで、一人約1時間の完全予約制。
②栄養士、看護師による患者プロフィール調査と「傾聴」を重視する面談。
③行動目標は患者が主体的に決める。


当院の「健康増進外来」では医療者の主役は看護士、栄養士である。
まず新患患者には、2回目外来において、家族歴、既往歴に限らず、仕事内容、食事施行、他院通院状況のほか、病気に対して知りたいこと、不安なこと、疑問点を看護師が時間をかけて聞く。
3回目以降は栄養学的視点に立った食事指導は必要に応じ行うが、あくまで「話を聞く」ことだけに徹することを心がけるようにした。


スタッフからはこまかな指導はほとんど行わず話を聞いて、共感するスタイルを目指している。そして毎回患者自身に行動変容の目標を立てるようにしてもらっている。
目標は「間食を1回分減らしましょう」といった簡潔なものである。


まだ実施して日が浅いが、患者にとってはじっくり話が聞いてもらえたという満足感、看護師にとっては本来の看護の専門性を取り戻したという充実感、医師にとっては何より指導型医療をしない分の負担減、という3者それぞれのメリットが大きいと考えている。
スタッフ教育が大きな壁ではあるが、今後さらに発展させた形を模索していきたいと考えている。
by dobashinaika | 2009-01-01 08:00 | 開業医生活


土橋内科医院の院長ブログです。心房細動やプライマリ・ケアに関連する医学論文の紹介もしくは知識整理を主な目的とします。時々日頃思うこともつぶやきます。


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