カテゴリ:心理社会学的アプローチ( 7 )

医療コミュニケーションについてお話しする機会をいただきました。

本日、縁あって盛岡の鎌田潤也先生が主催されている「おおどおり 健康教室」に講師として参加させていただきました。お題は「医療コミュニケーション」。行ってみたら、150人は入ると思われる会場はほぼ満席で、しかも第139回!。当院の健康増進外来や健康カフェの話しをしましたが、会場の雰囲気がまた良質で、反応が肌で感じられ、大変心地よくお話しさせていただきました。
診察室がまわりのコミュニティーにとけ込んで渾然一体となるようなイメージですね。スタッフのチームワークもすばらしく、鎌田先生の人間力に圧倒されました。各地でこうした取り組みが行われるようになりましたが、コラボや拡散がもっと行われるとよいですね。

また岩手リハビリテーションセンターの機能回復療法部部長で理学療法士の諸橋勇先生とお話しする機会がありました。先生はコーチングの技法を学ばれ、医療コミュニケーションに造詣が深く、刺激的なお話をお聞きすることができました。
「リハは言葉だけでなく、身体を通してコミュニケーションをする」「理学療法士は患者さんと何時間も接しており、コミュニケーションはやり方ではなく、あり方なのである」
なるほど、医療コミュニケーションというのははまさにスキルとして捉えるにはあまりに日常的で、普遍的な営為=人間のあり方そのものということができる訳ですね.その点、医者は一般にコミュニケーションをまだまだスキルと捉えて、マニュアル的な接遇で満足しているレベルかも知れません.

やっぱりいろいろなところに言って、いろいろな人と話しをするのはいいですねえ。
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by dobashinaika | 2013-07-20 23:06 | 心理社会学的アプローチ | Comments(0)

慢性心不全における「人間中心ケア」の効果:the PCC-HF研究から

European Heart Journal 9月15日オンライン版より

Effects of person-centred care in patients with chronic heart failure: the PCC-HF study

WHOの提唱する「人間中心ケア」の心不全治療に関する効果に関する検討

P:スウェーデンのSahlgrenska大学病院に2008年から2010年までに心不全の増悪のために入院した248人。
除外基準;急性心筋梗塞、胸痛、50歳未満、弁膜症、重篤合併症など

E:人間中心ケア(2009年~2010年入院)125人;訓練された医療チームによる3段階のケアプラン。
第1ステップ:パートナーシップの開始。入院前後の状態、症状、モチベーション、目標等の情報からなる患者の包括的なナラティブを把握する。これらはアセスメントプロトコールにわかりやすくまとめられる。このプロトコールには患者の社会的状況、退院後のサポート、ADLレベル、自己評価の症状重症度の必要性なども含まれる。これらの情報に基づき仮のケアプランが作成され、探索事項、治療目標、入院期間が計画される。このプランは患者と協議の末24~48時間以内に同意に至る。

第2ステップ:パートナーシップの展開;患者はできる限り活動的になるように仕向けられる。ベッドから出て起き上がり、尿道カテーテルは除去される。患者は5段階スケールで息切れ、疲労症状を毎日自己評価する。このスケールは治療上の指標として使われる。入院後ケアプランに影響するような新情報は入院72時間でチェックされ、以後48時間ごとに評価され、プランを変えて行く。この構造的評価法はパートナーシップの維持と再強化および意思決定共有のためのものである。このプランは退院後のケア継続や意思決定支援のためにも提供される。

第3ステップ:パートナーシップの保護:このケアプランは意思決定や評価がアセスメント記録様式によるケアプロセスを通して記録されていることが前提

C:通常のケア(2008~2009年入院)123人

O:在院日数、ADL、健康関連QOL(HRQL)

結果:
1)全体として(ITT解析)は在院日数は1日減ったが有意差なし、ADLは変わらず
2)ケアプランを完全遂行できた例(perprotocol解析)では在院日数は通常群に比べ2.5日減少し(p=0.01)、ADLレベルは向上した(p=0.04)。HRQLや再入院までの期間は変わらなかった。

結論;人間中心ケアのプランを完全に行えば、心不全増悪患者の在院日数の短縮、機能的改善が、再入院やQOL悪化をみることなく実現できる。

###"person-centred care"の概念はWHOで提唱しているそうですが、認知症ケアモデルとしてネーミングされてもいます。似た概念に有名なスチュアートらの”patient-centred medicine"があります。

今回の心不全でのモデルは、患者のナラティブ(生物学的情報を含む)を把握し、患者と協議の上にケアプランを作る。それの実践と評価を医療者ー患者双方で行うということがコンセプトのように思われます。私が表題から想像していたのは、より社会心理学的側面を重視するものかと思っていましたが、心不全急性期のプランですので、入院中はやはり生物学的情報が中心におかれているようです。

ともあれ、これほど手厚く医療者との関係を密にされ、自己評価を促されれば、患者さんも否応無しによくなり、早く退院して行くのはうなづけます。患者満足度がどうであったかも知りたいところです。

退院後まで視野に入れられているようですが、たしかにこうした包括的なケアプランを,例えば心不全の慢性期外来診療に取り入れるのは、前々からやりたいと思っていたことです。そのプランに患者さんの個別的、社会心理的事情をどう取り入れるか、家族、ケアマネージャーさん、訪問看護師さんとどうコラボするか、こうしたケアはプライマリケア医の醍醐味と言えるかもしれません。

余談ながら、「〜中心の医療」とか「〜に基づく医療」という方はそろそろ皆さん卒業すべきではないかと最近思うのです。患者中心って言ったって、これ当たり前のことですよね。患者がいて医療者がいるのですから。本来は患者と医療者がある訳ですので、その関係性こそが医療の本質なのであり、その意味では「関係性中心の医療」と言うのなら私も納得です。おそらくこの論文の「人間中心の〜」という言い方も、それ以前はそうなっていなかったことのアンチテーゼの意味合いが含まれているはずです。それまではおそらく「疾病中心の〜」または「医療者中心の〜」だったのかもしれません。その意味で、早くこのアンチテーゼ的ニュアンスが解かれて、だれも「人間中心」と言わなくても常識になるような空気感が訪れることを望みます。

Person-centers careの概念はWHOの2008年年次報告書の中でよくのべられています(特にChapter3)。ご参照ください。
by dobashinaika | 2011-10-04 23:02 | 心理社会学的アプローチ | Comments(0)

血圧コントロール不良患者において、他の患者の物語を聴かせたところ、対照群に比べ血圧が有意に低下した。

心房細動の論文ではありませんが、あまりにすばらしい論文なので紹介します。
雑誌Annals of Internal Medicine 1月17日号からです。PECOにしたがって読みます。

P:230人の高血圧患者、アフリカ系アメリカン。平均53.7歳、女性が71.4%

E:他の高血圧患者が、高血圧に関する個人的体験、医師との会話、薬物、服薬アドイアランスを向上させる工夫、ダイエット、運動などについて話したDVDを、試験開始時、3ヶ月後、6ヶ月後に配布されたグループ

C:高血圧以外の健康に関する話題についてのDVDを配布されたグループ

O :血圧の推移

結果:
1)血圧コントロール不良の患者において、介入群の方が3ヶ月後の血圧が有意に低下した。(収縮期11.21mmHg; p=0.012, 拡張期6.4mmHg; p=0.012)
2)コントロール良好例では、追跡期間中の血圧に差はなかった。
3)両群とも血圧はその後増加したが、その差は不変であった。

結論:血圧コントロール不良患者では、物語治療は現実的に十分な効果を認めた。

###他の患者さんの体験談を3ヶ月ごとに聴かせることで、血圧が下がったという、ある意味画期的な論文です。質的研究になじむと思われるマテリアルを量的に分析したところに意義があります。私の関係しているペースメーカー治療や諸々のインターベンション治療にも役立つ戦略でしょう。
by dobashinaika | 2011-01-19 22:40 | 心理社会学的アプローチ | Comments(0)

健康増進外来の見学

ブログにアップするのが大変遅れてしまったのですが、先週の11日(火)、坂総合病院北部診療所の看護師さん1名が、当院の健康増進外来を見学にいらっしゃいました。
同診療所では家庭医療の実践を目指し、診療されているとのことで、保険医協会新聞等をご覧になり、当院のナースによる健康増進外来について興味を持たれたとのことでした。
こんな小さな診療所に、他の施設から見学に来ていただけるということは、それだけで大変名誉なことであり、今後の励みにもなります。当院看護師もやや緊張しながら、質問に答えていました。
by dobashinaika | 2010-05-18 00:14 | 心理社会学的アプローチ | Comments(0)

健康増進外来について発表いたしました

本日、宮城県保険医協会主催の「第14回歯科スタッフアイディア体験交流会」が宮城県歯科医師会館で行われ、当院の看護師、熊谷亜希子が健康増進外来について発表いたしました。この会は、歯科医療者の日々の診療でのアイディアを発表しあい、情報交換を行うもので、今回は「五感を使って感じる」をテーマに行われました。

当院では、昨年から本格的に、傾聴、指導しない、患者の感情に敏感になる、を基本姿勢とし、看護スタッフによる完全予約制約1時間の健康増進外来を立ち上げました。最近少しずつ軌道に乗り、患者さんの満足度や検査結果なをも少しずつ向上し、看護スタッフのやりがいも感じられるようになってきています。その辺のことを発表させていただく機会を得、大変光栄であり、また今後の励みとなりました。

当日は他のいろいろな医療従事者から、「五感」を使った日々の診療でのアイディアについて、たくさんの示唆に富む情報を得ることができました。

今後とも今日得たことを、健康増進外来に生かしていきたいと、決意を新たにいたしました。a0119856_20223315.jpg
by dobashinaika | 2010-02-11 20:22 | 心理社会学的アプローチ

真の外来看護とは?~健康増進外来について講演しました~

昨日(7月28日)は宮城県保険医協会主催の第17回地域医療懇談会に講師として参加し、「健康増進外来-診療所外来看護の新しい試み-」と題して、話題提供をいたしました。健康増進外来は、岩手県藤沢町の国民健康保険藤沢町民病院で行われている外来のコンセプトを踏襲し、糖尿病患者さんを対象にした、完全予約、1時間たっぷりの外来診療です。解説に至った背景や概要は以前保険医協会の新聞に投稿いたしております。

まだまだ実施したばかりで試行錯誤の連続ですが、得るところも多く、いろいろな方からのご批判、ご意見をお伺いしたいと考え、懇談会に臨みました。看護スタッフの教育や時間の取り方などにつき質問が出され、私にとっても大変参考になりました。

今、私が夢描いているのは、何とか外来の患者さんに対しても、看護過程に基づくアセスメント、看護診断、看護計画、看護の実施、評価のサイクルを実施したいということです。入院患者の場合は全国どこの病院でも看護計画を作成し、実施し、その評価を行っています。それを外来、特に診療所の外来で行えないということはないと思います。患者さんの生活習慣、家庭環境、職場環境、そして心理的内面をアセスメントし、そこからそれに見合った診療計画を立て、医師看護師共同で医療看護に当たる。。。まさにそれこそが診療所の外来でしかできない、看護過程の展開だと思います。上記の看護過程はそのまま医師の医療行為にも適応でき、引いては診療所の外来医療全体の根底をなすものと位置付けたいのです。診療所の場合これらは医師看護師共同作業で作成するのがよいと思います。

障壁も多いですが、今後一番に取り組んでいきたい課題です。


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by dobashinaika | 2009-07-29 23:27 | 心理社会学的アプローチ

日本循環器学会に参加しました

3月20日から3日間、大阪の日本循環器学会に出席いたしました。この学会は二万人もの参加者が見込まれる心臓関係の学会としては日本最大のものです。私も心臓病診療の最先端を知るために、この学会だけは毎年参加しています。学会と言いましても、このくらいの規模になると、会場だけで23もありますし、大きな体育館のような会場に医療機械の展示があったり、ポスター発表のブースがあったりと、非常に大規模で多彩な内容なのです。今までは新しい薬や検査に関する講演を聴くことが多かったのですが、今年は「循環器疾患とストレス」「心疾患患者の在宅医療・看護」「性差医療」についての話や、看護師さんの発表を多く聞いてまいりました。

在宅、看護、コメディカル。。。。これらの分野では、患者さんの人生、生活からの視点を大切にする医療への取り組みが大変盛んです。たとえば、どうしても塩分制限ができずに入院退院を繰り返してしまう心不全患者さんに、どのように心理的な支援をして塩分を控えるという行動が続けられるようにするのか、といった研究が盛んになされています。

われわれ医者は、どうしても薬がどうの、検査の数字がどうのといったことに目が向いて、食事制限ができないと、その人の意志の弱さといったところに責任を求めがちです。これでは、何も変わりません。患者さんの内側から食事や運動に対する行動を変えていく、そのために我々医療者がどうすべきか。今回の学会ではこれらについて多くのことを学んで帰ってまいりました。

1日休診してしまいました代わりは、ぜひこのようなことを診療に生かすことで患者さんに御返ししたいと思っております。
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by dobashinaika | 2009-03-22 23:38 | 心理社会学的アプローチ


土橋内科医院の院長ブログです。心房細動やプライマリ・ケアに関連する医学論文の紹介もしくは知識整理を主な目的とします。時々日頃思うこともつぶやきます。


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