カテゴリ:医療の問題( 19 )

第10回 どばし健康カフェ「介護が必要になった時、どうしますか?」 2017年6月10日開催いたします!

いよいよ今週土曜日に迫りました。どばし健康カフェです。

第10回記念のテーマは「介護」。

身近な問題を取り上げます。なんでも話せます。

お気軽にご連絡ください。


第10回 どばし健康カフェ「介護が必要になった時、どうしますか?」 2017年6月10日開催いたします!皆様の参加をお待ちいたします。

a0119856_08143801.jpg


by dobashinaika | 2017-06-06 08:17 | 医療の問題 | Comments(0)

第9回どばし健康カフェ3月4日開催です。今回は「がんについて考えてみましょう」

「コーヒーでも飲みながら、健康や医療について気軽に語り合いませんか?」

市民と医療者の交流の場として歩んできた「どばし健康カフェ」も今回で第9回を迎えます。

今回のテーマ

がん」について考えてみましょう

「がん」は怖い病気?もし「がん」になったら。。家族が「がん」と「いわれたら。。

 告知はしてほしい?家族にはどうやって話そう?がんを患っているかたとはどうやって接したらいいの?自分だったらどう接してほしい?先生からどんな風に病気や治療法の説明をされるのかな?本当はこんな風に説明してほしかった・・

 自分や家族の体験をお持ちの方もそうでない方も、「がん」との向き合い方を話し合ってみませんか?

 ご興味ある方はお気軽に参加ください。日時等は以下の通りです。ご連絡をお待ちいたします!!

場所:土橋内科医院待合室(仙台市青葉区八幡2−11−8)

時間:2017年3月4日(土)15:00〜(約2時間)

テーマ:「がん」について考えてみましょう

参加費:300円(コー匕ー,茶菓代含む)

参加ご希望の方は下記電話かメールを

お願い致します。

連絡先: 022-272-9220  dobashi@mist.ocn.ne.jp

どばし健康カフェ実行委員会 小田倉まで


以下のこくちーずproのサイトからもご参加できます。

http://www.kokuchpro.com/event/5811cd56886558de46e228b379f6c4a0/


a0119856_08204862.jpg








by dobashinaika | 2017-01-31 08:23 | 医療の問題 | Comments(0)

不適切なポリファーマシーを減らす:Deprescribing=減処方のプロトコール表:JAMAIM

Reducing Inappropriate Polypharmacy The Process of Deprescribing
Ian A. Scott et al
JAMA Intern Med. doi:10.1001/jamainternmed.2015.0324
Published online March 23, 2015.


JAMAIMから、不適切なポリファーマシーを減らすプロセスについての論説がでています。
最も主要な「Deprescribing=減処方のプロトコール表」をご紹介します。

<減処方プロトコール>

Key Step
1.患者が服薬しているすべての薬剤とその服薬理由を確認:
・患者(と介護者)に全薬剤(処方、代替補完医療、処方箋なし)、受診や宅配時の薬剤配送用具を持参するよう頼む
・患者に(個人的な方法で)、処方されているが服薬していない薬剤(高額、副作用などで)について尋ねる

2.減処方の要求程度を決めるために、各患者の薬剤誘発性有害事象のリスクの考慮
・薬剤因子:薬剤の数(最重要予測因子)、高リスク薬剤の使用、過去または現在の毒性
・患者因子:80歳以上、認知機能低下、複数合併症、薬物乱用、複数処方者、過去または現在のノンアドヒアランス

3.各薬剤を中断する妥当性を評価:以下のポイントチェック
ー不的確な適応
ー処方カスケードの一部かどうか
ー潜在的な利益を明らかに上回る薬剤の実際的あるいは潜在的な害
ー疾患および/または症状管理が無効、または症状が完全に改善
ー予防薬が患者の余生の人生設計に全般に関わる重要な利益を産まない
ー薬剤に明らかに受け入れがたい治療負担がある

4.中断の優先順位付け
・以下の3クライテリアによる
(1)最大の害と最小の利益
(2)中断しやすさ:例)中断時の副反応やリバウンドの低さ
(3)患者が最も中断したがっている薬剤
・高リスク低利益から低リスク高利益への順位付け

5.薬剤中断の実装とモニター
・管理プランの説明と患者同意
・害(中断の副反応や疾患再発)と利益(副作用消失)が特定の薬剤に起因することを確認のために一時に1つの薬剤を中断
・中断による害のないようにする。患者と介護者に害の発見と報告、起きた時の対処につき教育
・すべての医療者と患者関係者(介護者、家族)との計画や費用に関するコミュニケーション
・中断の理由、アウトカムの全記録

3については、もっと各論が書いてありますが、膨大なので、後日時間があったらアップします。

まとめますと
1.全薬剤のリストアップと処方理由の確認
2.各薬剤の有害事象がどのくらい起きやすいかを考える
3.中断が妥当かどうかを考える
4.中断の優先順位付けをする:利益と害、中断しやすさ(リバウンドのなさ)、患者の希望
5.実際のプラン作成とモニタリング

の5プロセスです。

### 31日に開花宣言した当院の桜(盆栽)。本日満開を迎えました!!
a0119856_0251366.jpg

by dobashinaika | 2015-04-04 00:48 | 医療の問題 | Comments(0)

月刊誌「治療」:ポリファーマシーの特集

南山堂の月刊誌「治療」12月号(2014年12月 Vol.96 No.12 )で「ポリファーマシー」が特集されています。
以前ブログでも取り上げましたが、実は私も末文を汚しております。

私の駄文はさておくとしまして、ポリファーマシーの定義から、問題点、原因、対策が、それころ様々な方面から異なる切り口で述べられています。

医学医療系の媒体でこれだけ多くの側面からこの問題を捉えた企画としては、徳田安春先生監修の本以来、なかなかなかったのである意味チャレンジングなものと思われます。

ポリファーマシーにも「適切なポリファーマシー」と「問題のあるポリファーマシー」があるのですね。

そしてその原因は患者、医療者、環境の各方面から様々な要因が絡み合った複合体と考えられていて、対策も系統的に考えられつつあるようです。

本号では各分野の先生が具体的に、薬が多くなることの防止にどう腐心しておられるか、よくわかります。

一番大事なことは、ポリファーマシーが「問題であること」を患者、医療者が認識することだと思います。
広く読まれるといですね。
http://www.nanzando.com/journals/chiryo/909612.php
a0119856_213617.jpg


2014年12月 Vol.96 No.12
ポリファーマシー
不要な薬に立ち向かう
定価:2,700円(本体2,500円+税8%)
■総 論
ポリファーマシー:何が問題なのか? どうすればよいのか? (宮田靖志)
ポリファーマシーを防ぐ適切処方のためのツール:Beers クライテリア,STOPP/STARTとは (金井貴夫)
製薬企業の製品説明をどう聞けばよいのか? EBMの視点から (南郷栄秀)
薬剤師のEBM教育の現状  (佐々木順一)
Pill pusher ―薬をねじ込むメガファーマ(齊尾武郎)
ポリファーマシー対策のための多職種連携をどう進めるか (孫 大輔)
ポリファーマシー対策のための医療専門職教育 (茂木恒俊)

■各 論
高齢者診療の立場から (星 哲也)
病院総合診療の立場から (石丸裕康)
在宅診療の立場から  (古屋 聡)
緩和ケアにおけるポリファーマシーについて (岡本拓也)
開業診療の立場から (小田倉弘典)
小児科診療の立場から  (児玉和彦)
精神科診療のポリファーマシーの歴史と現状 (山之内芳雄)
抗不安薬,抗うつ薬,睡眠導入薬を安易に処方しないために (佐藤創一郎)
地域医療とポリファーマシーへの対応(木村琢磨)
お薬手帳を通じたコミュニケーション (野呂瀬崇彦)
適切な服薬管理のための訪問薬剤管理 (古田精一)
残薬調整から適正処方・適正使用へ繋げる「節薬バック運動」―九州大学と一般社団法人福岡市薬剤師会との共同作業―(島添隆雄)
地域連携でポリファーマシーを削減 (吉岡睦展)

$$$当院でもささやかながらイルミネーション始めました^^
a0119856_2137343.jpg

by dobashinaika | 2014-11-29 21:40 | 医療の問題 | Comments(0)

ケアネット連載 「 なぜ新薬発売後に重大な副作用が出てしまうのか?」更新いたしました。

ケアネット連載 〜Dr. 小田倉の心房細動な日々~ダイジェスト版~更新いたしました。

今回は「なぜ新薬発売後に重大な副作用が出てしまうのか?」です。
今回は心房細動コンテンツというより、SGLT2阻害薬と新薬全般に関わる、ややハードな内容となっています。

かなり私見が入っておりますので、いろいろと批判的吟味をお願い申し上げます。
http://www.carenet.com/series/afjournal/cg001089_0015.html
(無料登録必要)

a0119856_22175355.png

                                            
by dobashinaika | 2014-11-12 22:19 | 医療の問題 | Comments(0)

エラーへの不寛容と罪の文化が過剰医療を招く:BMJ誌

Intolerance of error and culture of blame drive medical
excess
Jerome R Hoffman
BMJ 2014;349:g5702 doi: 10.1136/bmj.g5702 (Published 14 October 2014)


UCLAの救急医療センターの名誉教授の先生による「エラーへの不寛容と罪の文化が過剰医療を招く」という論説です。

<冒頭>
・過剰検査、過剰治療には多くの理由あり
・商業主義と財政的インセンティブは大きい
・しかし、最も大きな理由は医師の不確実性とエラーに対する不寛容であり、これらは特に西洋の大きな医学的文化である
・克服する必要有り

<医療の誤りやすさの否定>
・”間違うのが人間”。特に急性期医療では意志決定のエラーは避けられない
・被害を減らす最善策はエラーを見つけ同定すること
・しかし恥と罪の文化は西洋に根本的にある
・科学は完璧であるとの観念もそれに輪をかける
・医学は無限の可能性があるという一種の神話は広く信じられていて、これが医療への完全な結果への要望と悪い結果を許さない文化に関係
・医師もミスはその人の責任と教育されていて、「結果は理想より小さなもの」(〜悪い結果は悪いプロセスの反映)と諭されている
・さらに社会的にも患者の害は罪であり恥であると感じるように仕向けれられ、完全さ、空疎な確実性が要求され、「多いことは大事」「情報は力」「テクノロジーが全てを解決する」そしてついに「死は選択可能なもの」という”標語”がまかりとおる。

<保身医療の役割>
・エラーへのおそれは、医師を常に過剰診療へと向かわせる
・ハイリスクな6つの専門領域の医師に対する調査では、824人の米国医師の90%が保身医療になりやすいと認めている
・具体的には、不必要な検査:59%、適応以上の処方:33%、必要以上の患者との関わり:52%
・救急分野の医師の97%は、医学的に不必要な画像診断をオーダーしてしまうとの報告もあり

・ゆえに医療過誤に対する法改正が考えられてきた
・しかしそうした法改正が、訴訟を減らし、保身医療やコストを削減するという効果は限定的
・最大で5〜9%の医療費削減ができたとの報告あり
・しかしそのデータは1980年台の高齢者のもの

・ただしその取組自体は、使いすぎは罪という文化の形成に有用
・保身医療のコストは、アメリカの医療費の82%を占めるとも言われている

<行動変容へのアクション>
・現状を変えなければならない
・法改正以外の道を探そう
・英国NIHでは950の“do not do”リストを作成し、不必要な医療の削減を模索
・米国内科医学会のChoosing Wisely(賢い選択)キャンペーンでは、60以上の専門学会がトップ5の低価値医療行為を選定
・JAMAやBMJのリサーチもあり
・もう一つのアプローチはShared decision making(共有された意思決定:筆者訳):医療費削減のエビデンス多い

・しかしこれらのアイディアをも越えていく必要がある
・避けられないエラーへの寛容さ:医師専門社会と社会全体の両方でそのような「受け入れられるミス」を定義すること
人の体を失敗から守るよりも、月に人が行くほうが、とてもやさしいということを医師、社会お互いに教育していく
・臨床の外の情報、あるいは我々の理解していない情報をが害を生む
・「病気をより早くキャッチする」ことは常に患者を良い結果に導くとは限らない
・そして最終的には、多いことがいいこととは限らないーmore is certainly not always better

<まとめ:キーメッセージ>
・エラーと不確実性へのゼロトレランス(全くの不寛容)が過剰診断過剰治療を招く
・過剰医療抑制策として、医療過誤法改正は問題解決として不十分
・不確実性への広い理解には、医者世界と社会の両者の文化的変容が必要だろう

### エラーと医療の不確実性に対し、医師も社会も両者ともがもっと寛容になろうという論説。
法律や、Choosing Wiselyなどの方法だけでなく、「許す」文化自体への変容が提唱されています。

西洋は「罪」の文化、日本は「恥」の文化といわれますが、西洋にもどちらの概念も関与しているというのは興味深いです。程度の差なのか。

ただし、日本の医師の間では、訴えられるから多めに検査や治療をオーダーしてしまうというよりは、いわゆる「念のためMRI」や「念のため抗生物質」のように何かの問題に対しとにかく是正しておかなければならないという律儀?な精神が奥底にあるように思われます。そういう意味では「罪へのおそれ」よりも「無謀な誠実さ」の文化かもしれません。この文化の変容はどうしたよいのか。

ただ、こ之論文では文化の変容の具体的戦略は述べられていません。地道にコツコツShared decision makingを心がけるか。すぐMRIを希望する患者さんにどう説明するか。なんといっても文化を変えるとなると、当事者だけの努力だけではなくて、メデイア、教育、医療システム全体の変革が圧倒的必要であると思われます。

「多いことはいいことだ」から「多くないのもいいこと」「多いのは悪いこと」に頭を変えていくこと。さらには「多い、少ない」で分けられない不確実性があることをみんながわかるようになること。それも当事者であってもそう考えられるかどうか。。。。

まずはそうしたことを考えるのに良い論文でした。また別の切り口のがあったらご紹介します。

写真は昨日の散歩。住宅街の何気ない道影にもこんな自動販売機がしっかり作動しているのが日本の路地裏ですね。寛容ですねー
a0119856_23112672.jpg

by dobashinaika | 2014-10-26 23:11 | 医療の問題 | Comments(0)

”誰が医師の効果を決めるのか”:JAMA誌

JAMA. Published online October 13, 2014. doi:10.1001/jama.2014.13304
Who Determines Physician Effectiveness?
Paul J. Hershberger et al


JAMAから。動機づけ面接に関する見解

・医師は患者の行動を管理しないが、医師の有効性は患者の行動によってより規定される、という逆説がある。
It is a paradox. Although physicians do not control patient behavior, physician effectiveness is increasingly determined by patient behavior.

・医師の効果を各種生物学的マーカーで表す傾向があるが、実際のアウトカムへの医師の寄与は限定的

・医学的ケアはアウトカムの変化の10%に寄与しているのみ
・50%は行動社会的因子に関連

・いろいろな健康因子はあるが、つまるところ患者のアドヒアランスに規定される
ノンアドヒアランスは30〜50%とみられる

・教育、ポジティブ志向(ネガティブ志向より4〜10%寿命が上昇)が大切

・たくさんの変数があるのであり、医師の効果をアウトカムだけによるとするのは不正確で不公平
・学生のアウトカムは、先生に起因するばかりではないのと同じ。

・より良い指標が見つかるまで、環境因子を見据えながら自らののベストを尽くすべき

・このようなジレンマへの対策は治すことと教えることーすなわち医学教育で伝統的に強調される患者中心介入モデルである
・しかし命令や推奨、教育が必ずしも患者行動を変容させるとは限らない
・多くは患者の責任に帰結される
患者教育だけを強調すると患者医師共にフラストレーションが溜まる
・患者は医師を無責任だと思うし、医師は患者を言うこと聞かないと思う

・代替案としては、より患者中心の立場に立ち、患者の症状だけでなく環境や状況、視点、障壁、ストレス、ゴールを尋ね、傾聴し、理解することがある。
・患者の行動は、病院や診察質で習ったことよりも生活する上で行き渡っている状況や環境によるところが大きい。
・患者の記憶には、与えられた約束の中でかわされる言葉はわかりにくい。

・医師は患者の自立性と責任を支持するように気をつける。
・例として動機付け面接がある。これは患者の中の葛藤に焦点を当てる
・動機づけ面接は、患者の教育や患者の知識、関心などはひとまず置く
・共感的傾聴、開かれた質問がなされる
・たとえば、HbA1c9.2% のような医療と減量、糖尿病教育が必要と思われるアドヒアランスの低い患者と、そのことで討論するのではなく、糖尿病管理以外でその人の最も関心のあることを尋ねる
・医師は患者の葛藤について習得する:たとえば透析は怖いが、目の前のストレスのある仕事や家族の事のほうが、薬剤のアドヒアランスを良くすることより優先だということ。
・患者は健康についてどうよくしたいのかと聞かれる
・このことは、医師にかかわらず患者が決断の担い手であると、現実的に理解することである
・そうしたコラボ的なアプローチは、患者の意思決定を左右する因子を考えることを必要とする
・システマティックレビューやまた解析で動機づけ面接の有用性が示されている
・HbA1cが良くなかった場合、健康行動の何が患者を変えるのかを探ることが重要

・医師は患者の満足度も評価し、患者はよりポジティブな経験を医師に報告するようになる

・そうしたアプローチは患者のノンアドヒアランスに不満な医師にも良い効果がある
・患者と一緒にゴールを決めればフラストレーションは軽減される

・障害としては時間制限、不十分なスキル、医師の役割に対する認識

・医師としてのダイレクトな効果は少なくなるが、患者の健康アウトカムがその医師を評価することになる。
・医師は患者の行動をコントロール出来ない、しかし患者の行動への影響を軽視することは患者のアウトカム、及び医師の効果を何が規定するかということををおろそかにすることである。

###米国の家庭医学の先生による「医師の効果」と「動機付け面接」に関する言説です。

冒頭から医療がアウトカム変化の10%にしか関係しないとの引用があり、面食らいます(元論文を読むと発症急性期と感染症は、医療の関与が大きいとは書いてあります)。

たしかに毎回毎回血圧がちょっと高くなってきたから薬を増やそうと躍起になったり、塩分摂り過ぎに注意してね、などと一言言うだけの外来の意味を、誰しも感じるので、そこをついてくるデータです。

血圧やHbA1cのような生物学的アウトカムを一旦カッコにくくって、どうでもよいことにして(?)、その外枠にある患者内部の矛盾をまず明らかにしようということですね。この思想はいいですね。医者が一旦は楽になります。数字にこだわわなくなれれば、たしかに患者さんと楽しい会話ができそうです。ただし患者さんの自己効力感を引き出すとなると大変です。

ただこれ読んで思うのですが、こうした動機づけ面接の目的そのものもカッコに入れて、つまり患者さんの矛盾を明らかにしたり自己効力感を高めるなどのアウトカムそれ自体も気にせずに、本当に世間話だけの外来をして医学的アウトカムがどうなのかなと。案外、一生懸命患者中心の面接をするより、世間話だけのほうが良かったりして^^。

改めて、医者は診察室の中で何をしているのか、と考えてしまいます。

あ、でも最近とても生きていてよかったと思うのは、大病して、入院して、外来に一定期間でなかったあとに、患者さんに会うと、復帰したことをものすごく喜んでくださる方がこんなにいらしたのかということです。握手されたり、涙を流される方もおられて、医師が患者を不安にさせるなんて、ある意味医師失格ですが。でも医師とは、その背景が科学的世界偏重であれ、ナラティブ重視であれ、存在そのものが「患者が安心するというアウトカム」向上にかなり寄与している(もちろん信頼関係が前提)、また寄与したい存在であるということは最近の実感です。

動機づけ面接のwiki
http://ja.wikipedia.org/wiki/動機づけ面接

江戸末期から続く、ご近所のお醤油屋さん。建物は昭和初期の商家建築です。ここのピリ辛味噌病みつきです。(減塩中につき少しだけ^^)
a0119856_23544612.jpg

by dobashinaika | 2014-10-21 23:56 | 医療の問題 | Comments(0)

様々な介入により高齢者のポリファーマシーは改善するか:Cochraneシステマティックレビュー

Interventions to improve the appropriate use of polypharmacy for older people.
Patterson SM et al
Cochrane Database Syst Rev. 2012 May 16;5:CD008165. doi: 10.1002/14651858.CD008165.pub2.


疑問:ポリファーマシーや薬剤関連の問題が、高齢者において、介入により改善されるのか

方法:
・2013年11月時点、MEDLINE and EMBASE、検索語:'polypharmacy', 'medication appropriateness' and 'inappropriate prescribing'

結果:
1)12研究;1つはコンピューターによる決断支援、他の11は複雑で多面的な薬局でのアプローチ

2)介入は、医師薬剤師などの専門職による。ポリファーマシーの評価ツールとしてMAIスコア、 Beers criteria、STOPP criteria、 START criteria が用いられていた

3)介入は、薬剤不適切使用の減少させた

4)GRADEアプローチに基づくと、エビデンスの全体の質は超低〜低であった

5)ベースラインと追跡後で、対照群に比べ介入群でMAIスコアの減少が見られた;4研究、平均減少度 -6.78, 95% CI -12.34 to -1.22

6)介入後のpooled dataは低いMAIスコアを示した;5研究、平均減少度 -0.1, 95% CI -0.28 to 0.09

7)入院に関する効果(5研究)や薬剤関連問題への効果(6研究)のエビデンスは一致を見ていない

結論:薬局などの介入がポリファーマシーを明らかに改善するかどうかは不明確。しかしながら、不適切処方を減らす効果は明らかとなった。

### 今、いわゆるポリファーマシーについて開業医の立場からある原稿を書いています。

ポリファーマシーは最近良く問題となりますが、詳しくはこちらのブログをご覧ください。
http://syuichiao.blogspot.jp/2012/12/de-escalation.html

ポリファーマシーには単に多剤処方というだけでなく、それにまつわるアドヒアランスの低下、相互作用、コストの問題、高齢者での効果の問題、不適切適応、逆に適応あるのに処方されていない、という重層的な一連の問題が絡んでいるものと思われます。

どれくらいからをポリファーマシーというのかもまだ定かでありませんが、5〜9剤以上と言われています。

不要な薬剤のスクリーニングリストとして、本論文にもでているBeersクライテリアSTOPPクライテリアなどがあります。日本での適応がまたれるところです。

現時点では、問題となっていることすら知られていない感じで、浸透度は低いかもしれません。。特に内科の医師の中には、多くの薬を出すことに疑問を持たないどころか、これに制限を加えるとなると、目くじらを立てる向きもあるかもしれません。

しかしながら、薬が多すぎると、少ない場合よりアウトカムが悪いというエビデンスは集積されつつあります。問題はそれに対してどう介入するかですが、この論文で扱っている介入には、医師を対象にした教育プログラム、薬局主導での組織的なスキルアップ、医療費的優遇、政府や地域の法制的介入等が挙げられています。

患者サイド、医師サイド、薬剤師サイド、医療システム面などなど各方面から重層的な対応が求められます。
薬をありがたがる患者さんの気持ち、身に染み付いている医師の臓器別疾患別のゴール設定マインド、それに拍車をかける出来高制度、フリーアクセスによるポリドクターの問題(内科はこの疾患、整形はこれ、泌尿器はこれと、ドクターが複数)などなど、突っ込みどころはすごくいっぱい。

かくいう私も、9剤以上処方している患者さんはもうたくさんおられます。薬を追加することは簡単でも、なかなか減らすことは難しいです。多いなあとは思っていても。我々やはり足し算の思想には慣れていますが、ひき算することは非常に苦手なんですね。

まずは、広くその存在を知らせることからでしょうか。その上でシステム、各ステークホルダーのマインド、スキルをどう変えるか。難題ではありますが、手がけていきたい問題ではあります。

ということで今日は台風一過で風強い中の散歩でした。
金木犀の実が大量に落ちてしまっていました。季節の変化というのは、少しずつすすんでいくばかりではない、大風や大雨の襲来で、劇的に変化するわけです。物事も同じで、徐々にしかかわらないと思っていることも、なにかのきっかけで突然ブレイクスルーすることもよくあります。また、知らないうちに大風が吹いて、自分でも知らないうちにブレークスルーしている場合もあるかもしれませんね。もちろんそうなる前に既に萌芽があるわけですが。
a0119856_2352719.jpg


野良猫、台風一過で気持ちよさそう。
a0119856_23503038.jpg

by dobashinaika | 2014-10-14 23:56 | 医療の問題 | Comments(0)

なぜ新薬発売後に重大な副作用が出てしまうのか?

既に報道されておりますように、糖尿病新薬のSGLT2阻害薬における市販後調査で2人の死亡例が報告されたとの報道がなされました。
http://www.yomiuri.co.jp/national/20141011-OYT1T50075.html?from=fb

対象薬はサノフィと興和が製造販売を手がける「アプルウェイ/デベルザ」と、アストラゼネカなどが販売する「フォシーガ」です。以下のPDFに概要が報告されています。
http://e-mr.sanofi.co.jp/di/information/APWPV999F1.pdf?date=20141012210604
http://med2.astrazeneca.co.jp/product/fxg_report201410.pdf

両者とも、脱水が背景にあり利尿薬を服用しているケースのようです。
もちろん、上記の条件が揃っていても重篤にならないケースも有り、正確な死因は今後の検討がまたれるところです。

しかしながら、同薬は本年4月の発売以来既に日本糖尿病学会から「SGLT2阻害薬の適正使用に関するRecommendation」が2回も出され、そのなかで「利尿薬との併用 は推奨されない。」と明記されています。

また別の薬ですが、最近では新規経口抗凝固薬(NOAC)の登場の時にも、最初の市場上梓薬であるプラザキサが発売されて5ヶ月でブルーレターがでて、5例の死亡報告が紹介され、これらはいずれも添付文書から外れた腎機能低下患者に投与されていた例でした。
http://dobashin.exblog.jp/13276881/

これらの新薬は、いずれも製薬会社が莫大な資金を投入して開発し、これまた莫大な資金による第III相臨床試験を経て世に出たものです。どちらもそれまでの治療薬とは異なる新しい機序の薬として、メディアその他で盛大に宣伝されたのは記憶にあたらしいところです。

もちろん市販後調査は全数調査ではありませんし、先行薬でも副作用としての死亡報告はありますので、新薬が既存薬に比べリスク(インパクトx確率)が高いかどうかは、この段階では不明です。

ここで問題にしたいのはリスクの多寡ではなく、添付文書や学会から注意喚起がなされていたのにもかかわらず、どうしてそこから外れた使用がなされてしまうのかということです。こうした新薬の発売当初にどうして毎度のごとくこのような深刻な有害事象が起きてしまうのでしょうか

まず一番目に問題となるのは、やはり上記のような注意喚起がなされているにもかかわらず利尿薬投与下で処方した医師側のあり方でしょう。特に新薬の場合、添付文書をよく把握し、また学会からの情報には敏感になるべきでしょう。

しかし問題の背景はもっと深いものがあると思われます。
こうした新薬は、今言ったように莫大な経費をかけた無作為化比較試験(RCT)を経て、ある程度の臨床的有効性と安全性が保証された上で当局の認可がおります。しかしこの無作為比較試験を主な根拠とした有効性安全性には問題があります。

たとえばNOACのRCTはすでに4つの1万人以上規模のものが結果発表され、認可の最大の根拠となっているわけですが、このRCTというのが現実世界の対象患者とは性質を異にする集団なのです。RCTは厳密な選考基準、除外基準を通って選ばれた患者集団であり、服薬アドヒアランスは良好で、重症合併症や超高齢者の登録は非常に少ないのです。英国のgeneral physician対象の調査では、実際の診療所で処方する患者さんのうちRCTの選択基準に合致する人は56〜74%に過ぎなかったという報告もあります。
http://dobashin.exblog.jp/17009757/

このように、そもそも現実世界の病院診療所の患者さんは、RCTのような整ったプロフィールのひとばかりでない、様々な背景を持った人の集団ですので、実際処方してみたら、予期しなかったような有害事象が出現する可能性が常にあると言わざるを得ません。

以前ものべましたが、こうしたRCTと現実世界のギャップを埋めるものとして登録研究を始めとする観察研究がありますが、SGLT2もNOACもそうした観察研究が出る前のRCTの段階から市場に出回りました。その分野の専門医でない場合、そうしたRCTの選択基準まではチェックしませんし、ある特殊なケースでどのような有害事象が予想されるという点に関して、専門医が感じるような臨床的経験もありません。

もちろん、処方するすべての医師に、処方上の基本的注意事項の把握が求められるのは当然ですが、この問題は、そのような医師側の問題だけでなく、今述べたような新薬の信頼性に関する構造的な問題も、同時にいやそれ以上に考えるべきではないかと思います。

たとえば、ヨーロッパの不整脈学会(EHRA)では、NOACの使い方に関して、ガイドラインとはまた別に、処方の仕方、患者フォローアップの仕方から他薬への切り替え方に至るまで、詳細かつ明確に、実践的な手引書が作られています。
http://www.escardio.org/communities/EHRA/publications/novel-oral-anticoagulants-for-atrial-fibrillation/Pages/welcome.aspx

全部の新薬でという訳にはいかないかもしれませんが、非専門医にも広く処方が求められる今回のような薬では、専門医がまず一定期間使用し、また登録研究がある程度出揃い、上記のようなプラクティカルガイドが専門医の間で作られるようになってから非専門医が初めて処方できるような、一定の規則を設けるのもひとつの方策ではないかと思われます。

そうしたシステムが確立されでもしない限り、非専門医としての基本は、少なくとも「ある一定のコンセンサスが出るまでは非専門医は新薬の処方は、見守りの姿勢」だと思います。

先日のブログで、ノンアドヒアランスの総説を読みましたが、このように薬剤処方の根幹に関わるような問題は、その要因も構造的です。ノンアドヒアランスの原因も、患者のリテラシー不足などといった単一なものではなく、薬そのものの問題、患者側の問題、医師側の問題、医療システムの問題など、さまざまな要因が絡んだ複雑な様相なのであるのが常であり、そのためそれに対する方策もmultimodalにならざるを得ません

新薬有害事象対策も同様で、われわれ医師側も十分慎重な姿勢が求められますが、同時にシステムそのものの問題点へのアプローチがもっと論議されて良いのではと思います。

えーそれで、しかしながら、実はこの問題はさらに根が深くて、これほど大きな新薬開発には莫大な宣伝が付きもので、そのような製薬会社経由の情報がやはり情報源の中の大きな位置を占めてしまうという医師の情報収集のあり方に言及せざるをえないことになります(やっぱりそこかw)。これこそ構造的な問題だと思われます。開業医はMRさんの情報だけを鵜呑みにするな、自分で情報を収集するスキルを身につけよ、、、といくら言葉にしても現実世界は堅固かもしれません。これもシステムへの介入が必要なのだろうと思います。具体的方策は。。上記のような規制も一法ですが。。。また考えます。

a0119856_22474627.jpg

今朝の散歩は広瀬川河畔から牛越橋付近。朝の7時ですが既に芋煮会始まってました^^
by dobashinaika | 2014-10-12 22:49 | 医療の問題 | Comments(0)

身近な健康や医療のことについて気軽に語り合いませんか?:健康カフェへのお誘い

どばし健康カフェ(仮称)へのおさそい

皆様、おかげさまで当土橋内科医院も新医院への移転が完了いたしました。今までに比べて待合室がかなり広く取ったことが特徴かと思います。この待合室は、普段診察や会計までお待ちいただく以外に、医師や看護師、薬剤師、保健師、栄養士などの医療従事者と、地域の皆様とが、健康の問題や地域の医療について語りある場所にしたいと思って作りました。もし、日頃健康の問題で疑問に思っていること、聞いてみたいと思うことがあったら、お茶やコーヒーなど飲みながら気軽に話し合ってみませんか?
当院では、今後月1回くらい、診療時間以外の夜間や、木曜日、土曜日の午後などに、こうした語らいの場を設けたいと思っています。以下の様なテーマで1時間くらいの予定です。
当院かかりつけの方でなくても、全く構いません。もし興味がありましたら、気軽に当院まで、電話、FAX、メール、どんな手段でも結構ですので、気軽にご連絡ください。お待ちしております。

当院の電話番号、FAXはこちらです。
TEL:022-272-9220
FAX:022-272-9234
また以下の専用メールアドレスにご連絡いただいても結構です。
dobashi@mist.ocn.ne.jp

       §§§§§§§どばし健康カフェ(仮称)§§§§§§§

場所:当院待合室
時間;木曜日または土曜日の午後、あるいは午後7時ころから約1時間
(第1回の具体的日時はまだ未定です)
取り上げたいテーマ
・あなたにとってよい医師とは?看護師とは?薬剤師とは?保健師とは?栄養士とは?
・あなたにとって、元気のみなもとはなんですか?
・サプリメントってほんとにからだにいいの?
・介護保険についてもっと知りたい
・一人暮らしの方がもし具合が悪くなったら
・健康についての情報は何を信用しますか?
などなどです。

(個別の健康問題については、扱いませんので、ご了承願います)
by dobashinaika | 2013-01-27 19:15 | 医療の問題 | Comments(0)


土橋内科医院の院長ブログです。心房細動やプライマリ・ケアに関連する医学論文の紹介もしくは知識整理を主な目的とします。時々日頃思うこともつぶやきます。


by dobashinaika

プロフィールを見る
画像一覧

S M T W T F S
1 2 3 4 5 6 7
8 9 10 11 12 13 14
15 16 17 18 19 20 21
22 23 24 25 26 27 28
29 30 31

カテゴリ

全体
インフォメーション
医者が患者になった時
患者さん向けパンフレット
心房細動診療:根本原理
心房細動:重要論文リンク集
心房細動:リアルワールドデータ
心房細動:診断
抗凝固療法:全般
抗凝固療法:リアルワールド
抗凝固療法:凝固系基礎知識
抗凝固療法:ガイドライン
抗凝固療法:各スコア一覧
抗凝固療法:抜歯、内視鏡、手術
抗凝固療法:適応、スコア評価
抗凝固療法:比較、使い分け
抗凝固療法:中和方法
抗凝固療法:抗血小板薬併用
脳卒中後
抗凝固療法:患者さん用パンフ
抗凝固療法:ワーファリン
抗凝固療法:ダビガトラン
抗凝固療法:リバーロキサバン
抗凝固療法:アピキサバン
抗凝固療法:エドキサバン
心房細動:アブレーション
心房細動:左心耳デバイス
心房細動:ダウンストリーム治療
心房細動:アップストリーム治療
心室性不整脈
Brugada症候群
心臓突然死
不整脈全般
リスク/意思決定
医療の問題
EBM
開業医生活
心理社会学的アプローチ
土橋内科医院
土橋通り界隈
開業医の勉強
感染症
音楽、美術など
虚血性心疾患
内分泌・甲状腺
循環器疾患その他
土橋EBM教室
寺子屋勉強会
ペースメーカー友の会
新型インフルエンザ
3.11
未分類

タグ

(40)
(27)
(26)
(24)
(24)
(23)
(20)
(20)
(19)
(19)
(17)
(17)
(16)
(13)
(12)
(12)
(12)
(12)
(11)
(10)

ブログパーツ

ライフログ

著作

もう怖くない 心房細動の抗凝固療法


プライマリ・ケア医のための心房細動入門

編集

治療 2015年 04 月号 [雑誌]

最近読んだ本

ケアの本質―生きることの意味


ケアリング―倫理と道徳の教育 女性の観点から


中動態の世界 意志と責任の考古学 (シリーズ ケアをひらく)


健康格差社会への処方箋


神話・狂気・哄笑――ドイツ観念論における主体性 (Ν´υξ叢書)

最新の記事

高齢者の抗血栓薬による血尿関..
at 2017-10-16 18:47
NOACとの併用で特に注意す..
at 2017-10-13 21:20
COMPASS試験に対するB..
at 2017-10-08 01:31
ABCパスウェイ(心房細動管..
at 2017-10-04 23:48
冠動脈疾患安定期にはアスピリ..
at 2017-10-04 01:11
第11回どばし健康カフェ「 ..
at 2017-10-02 21:57
冠動脈疾患における抗血小板薬..
at 2017-10-01 23:52
医師,患者に対する質の高い多..
at 2017-09-21 00:23
抗凝固薬+抗血小板薬併用療法..
at 2017-09-04 22:49
発作性心房細動では無症候性は..
at 2017-08-30 00:00

検索

記事ランキング

最新のコメント

簡潔なまとめ、有り難うご..
by 櫻井啓一郎 at 23:16
いつも大変勉強になります..
by n kagiyama at 14:39
土橋先生論文を分かりやす..
by ekaigo at 17:41
コメントありがとうござい..
by dobashinaika at 21:03
先生のブログ(共病記)を..
by 大西康雄 at 13:07
コメントありがとうござい..
by 小田倉弘典 at 18:40
コメントありがとうござい..
by dobashinaika at 18:35
コメントありがとうござい..
by dobashinaika at 18:34
はじめまして 心房細動..
by 患者目線 at 08:36
脳梗塞を起こしているから..
by 心配性 at 06:36

以前の記事

2017年 10月
2017年 09月
2017年 08月
2017年 07月
2017年 06月
2017年 05月
2017年 04月
2017年 03月
2017年 02月
2017年 01月
2016年 12月
2016年 11月
2016年 10月
2016年 09月
2016年 08月
2016年 07月
2016年 06月
2016年 05月
2016年 04月
2016年 03月
2016年 02月
2016年 01月
2015年 12月
2015年 11月
2015年 10月
2015年 09月
2015年 08月
2015年 07月
2015年 06月
2015年 05月
2015年 04月
2015年 03月
2015年 02月
2015年 01月
2014年 12月
2014年 11月
2014年 10月
2014年 09月
2014年 08月
2014年 07月
2014年 06月
2014年 05月
2014年 04月
2014年 03月
2014年 02月
2014年 01月
2013年 12月
2013年 11月
2013年 10月
2013年 09月
2013年 08月
2013年 07月
2013年 06月
2013年 05月
2013年 04月
2013年 03月
2013年 02月
2013年 01月
2012年 12月
2012年 11月
2012年 10月
2012年 09月
2012年 08月
2012年 07月
2012年 06月
2012年 05月
2012年 04月
2012年 03月
2012年 02月
2012年 01月
2011年 12月
2011年 11月
2011年 10月
2011年 09月
2011年 08月
2011年 07月
2011年 06月
2011年 05月
2011年 04月
2011年 03月
2011年 02月
2011年 01月
2010年 12月
2010年 11月
2010年 10月
2010年 09月
2010年 08月
2010年 07月
2010年 06月
2010年 05月
2010年 04月
2010年 03月
2010年 02月
2010年 01月
2009年 12月
2009年 11月
2009年 10月
2009年 09月
2009年 08月
2009年 07月
2009年 06月
2009年 05月
2009年 04月
2009年 03月
2009年 02月
2009年 01月
2008年 03月
2007年 03月
2006年 03月
2005年 08月
2005年 02月
2005年 01月

ブログジャンル

健康・医療
病気・闘病

画像一覧

ファン