カテゴリ:脳卒中後( 9 )

虚血性脳卒中後の心房細動例の8割以上で適切な抗凝固療法がされておらず予後も悪い:JAMA誌


<キーポイント>
疑問;虚血性脳卒中既往のある心房細動患者における抗凝固療法の頻度はどのくらいか?これと脳卒中重症度や院内アウトカムの関係はどうか?

所見:94474例の観察研究において,84%はガイドライン通りに抗凝固療法を受けていなかった。ワルファリンあるいはNOACは重症脳卒中や院内死亡率低下と明らかな関連があった。

臨床的意義:脳卒中既往の心房細動患者においては不適切な抗凝固療法が明らかになった。

<アブストラクト>
デザイン,セッティング,対象:
・急性虚血性脳卒中と心房細動歴のある患者94474例対象の後ろ向き観察研究
・2012−2015年,1622施設(米国)

介入:抗凝固薬前後

主要アウトカム:NIHSSによる脳卒中重症度;16点以上は中等度〜重症,院内死亡率

結果:
1)平均79.9歳,女性57%

2)ワルファリン7.6%(INR2以上),NOAC8.8%

3)83.6%は適切な抗凝固療法お受けていない
イベント発生時治療域以下(INR<2):13.5%,抗血小板薬のみ39.9%,いかなる抗血栓薬もなし;30.3%

4)高リスク者(CHA2DS-VAScスコア2点以上):83.5%が抗凝固薬無し

5)重症脳卒中(補正なし):ワルファリン,NOACは低率
ワルファリン15.8%,NOAC17.5% ,抗凝固なし27.1%,抗血小板薬24.8%,INR2未満のワルファリン25.8%

6)院内死亡率(補正なし):同様に抗凝固薬ありでは低率
  ワルファリン6.4%,NOAC6.3% ,抗凝固なし9.3%,抗血小板薬8.1%,INR2未満のワルファリン8.8%

7)重症脳卒中(補正あり):ワルファリン,NOAC,抗血小板薬は抗血栓療法なしにくらべ低率
ワルファリン0.56(ハザード比),NOAC0.65 ,抗血小板薬0.88

8)院内死亡率(補正あり);ワルファリン,NOAC,抗血小板薬は抗血栓療法なしにくらべ低率
  ワルファリン0.75(ハザード比),NOAC0.79 ,抗血小板薬0.83

結論:脳卒中既往の心房細動患者においては不適切な抗凝固療法が明らかになった。抗凝固療法は脳卒中重症度と院内死亡率の低リスク化に関連あり

### 心原性脳塞栓二次予防患者の80%以上が不適切抗凝固療法。。。衝撃的ですね。

ただし平均年齢約80歳です。おそらく高齢でハイリスクが理由かと思われます。米国は最近までアスピリンも推奨していましたので,そのためもあるかもしれません。

ただし,私の経験では,たとえ高齢者でも虚血性脳卒中を1回でも発症した心房細動患者さんは,抗凝固なしだと高率に再発します!特に血圧管理の悪い人です。これは断言できます。これ全然EBM的態度ではないですが,この論文がエビデンスですね。

実は,以下のように脳梗塞後抗凝固なしの予後不良エビデンスはきわめて豊富です。
この論文も平均年齢80歳以上ですが,MACEのハザード比が2年で13%違います。

これらの論文の対象全員が在宅で要介護5などではないと思われますので,「高齢者でも脳梗塞既往例はできる限り抗凝固」は心がけたいところです。
最近いつも強調しますが薬は”なんでも良い”と思われます。使いやすく適切な用量設定であればです。

なお同様研究として古いデータですが,これとは真逆で80%以上にワルファリンがでていたという論文もあります。

by dobashinaika | 2017-03-16 19:20 | 脳卒中後 | Comments(0)

抗凝固薬内服中の脳内出血後の再開は7〜8週後が良い:Stroke誌


Optimal Timing of Anticoagulant Treatment After Intracerebral Hemorrhage in Patients With Atrial Fibrillation
Stroke. 2016;STROKEAHA.116.014643


疑問:脳内出血後の抗凝固薬再開はいつからが良いのか

方法:
・スウェーデンの患者登録研究。2005〜2012年
・心房細動かつ初回の脳内出血患者
・血栓塞栓と出血を分けて記載
・複合エンドポイント:血管死あるいは非致死的脳卒中

結果:
1)2619人対象

2)抗凝固療法により高リスク患者の血管死,非致死的脳卒中は減るが,脳内出血リスクは増加しない

3)脳出血後7〜8週での抗凝固薬開始が最も利益が大きいとに思われる

4)高リスク女性では,血管死と脳卒中の再発リスクは,8週後再開の場合3年で17.0%。再開しない場合28.6%(95%CI;1.4〜21.8%)

5)高リスク男性では,同リスクは14.3% vs, 23.6%(95%CI;0.4-18.2%)

結論:心房細動患者の脳内出血後の抗凝固薬再開は,出血リスクと治療効果から見て7〜8週からが望ましいことが示唆される。

### 最新のESCガイドラインでは4〜8週とやや広めの範囲でしたhttp://dobashin.exblog.jp/23171333/

7〜8週とより限定的に言ってもらうほうが現場としては迷わないと思われます。
症例のプロファイルはすみません,アブストラクトだけなので検討できていません。

$$$ マツコ・デラックス氏絶賛のずんだシェイク。こんな食べ物誰が考えたのだろう。天才だ。
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by dobashinaika | 2016-12-26 22:13 | 脳卒中後 | Comments(0)

欧州心臓病学会の心房細動ガイドライン速報その3:頭蓋内出血後の抗凝固薬再開時期

新ESCガイドラインピックアップの続き。

頭蓋内出血を起こしてしまった後,抗凝固薬をいつ再開するかという興味深い問題です。
キーシェーマは次の通り
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だいたい4〜8週後に,頭蓋内出血低リスクの薬(というとNOACか)を投与とのことです。
ただ,このガイドラインの随所にでてくる”multidisciplinary team"つまり多職種チームでの関わりが重視されています。

機械的に4〜8週後に再開,と考えるのでなく,年齢,血圧,アルコール,出血の度合い,出血理由など多岐にわたる因子を考慮し,医師だけでなく,薬剤師や看護師(訪問看護師),理学療法士,ケアマネジャー,脳外科医,内科医などなど多職種を交えての意思決定が説かれています。

出血の原因が生理学的要因(高齢など)だけでなく,転倒,薬剤の飲み過ぎ,併用薬(抗血小板薬)などが絡みますので,医師だけで決定するのは危険かもしれません。

なんかこのガイドラインを眺めていると,もはや抗凝固療法(に限らず全ての医療,特に慢性期医療)では医師をトップとする権力勾配は,成り立たなくなりつつあることを痛感します。

最初から4〜8週とかなり幅広くレンジが取られているのも,いろんな因子により開始時期に差異があることによるものと思われます。
個人的には一番大切なのは血圧と思われます。血圧を十分下げられなければ再開は怖いところです。

私なら,抗凝固薬飲んでて大出血してしまったら,今なら左心耳切除術をお願いしたい感じですが。

$$$ お気に入りの場所
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by dobashinaika | 2016-08-31 23:05 | 脳卒中後 | Comments(0)

欧州心臓病学会の心房細動ガイドライン速報その2:脳梗塞後の抗凝固薬開始時期

ESCの新ガイドラインから
脳梗塞/TIA後の抗凝固薬の開始時期についてのまとめ図です。

脳梗塞の重症度に応じて開始時期が異なるのがポイントかと思います。
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・TIA→1日後
・軽症脳梗塞→3日後
・中等症→6日後
・重症→12日後

です。

抗凝固薬としてはNOACがVKAよりも好ましい(推奨度I, エビレベルB)となっています。

重症度はNIHSSに基づいています。
NIHSSについてはこちらのサイトを参照ください。

もう一つのポイントは出血性梗塞がないかどうかをよく確認です。

関連ブログはこちら
心原性脳塞栓後早期のNOAC投与は安全か
心房細動脳梗塞後の抗凝固薬再開は4〜14日後がベスト

$$$ きょうのニャンコ 
散歩してたらこんなに擦り寄ってきました。離れがたくなりました。
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by dobashinaika | 2016-08-29 22:33 | 脳卒中後 | Comments(0)

心原性脳塞栓後早期のNOAC投与は安全か:Stroke誌

Early Rivaroxaban Use After Cardioembolic Stroke May Not Result in Hemorrhagic Transformation
A Prospective Magnetic Resonance Imaging Study
Stroke Published online before print May 24, 2016


疑問:心原性脳塞栓症後早期に抗凝固薬を再開しても良いのか

方法:
・前向き,オープンラベル
・TIAまたは脳梗塞発症後14日以内にリバーロキサバンを投与
・NIHSスケール9点未満
・リバーロキサバン開始時と7日後にMRI施行
・主要エンドポイント:7日目での出血性変化

結果:
1)60人対象:平均71歳,脳梗塞82%,リバーロキサバン投与平均梗塞3日後

2)治療開始時の出血性変化:25例(42%):出血性梗塞1=19,2=6

3)7日後のMRI:症候性出血なし。新たな無症候性出血性梗塞(H1)=3例,H1からH2への進展=5例,不変7例

結論:今回のデータは,軽度〜中等度の心原性脳塞栓発症14日以内のリバーロキサバン開始は安全であることを支持する。MRIでの点状出血は,よくあるもので,症候性出血のリスクは増加しない。

関連ブログはこちら

### 心原性脳塞栓後の抗凝固薬をいつから始めるか。興味深い問題です。NOACだとすぐ効き始めますからなおさら出血性脳梗塞の助長が懸念されますが,軽症では安全とのことでした。更に大きなデータがほしいところ。

$$$ 薔薇の季節です。
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by dobashinaika | 2016-06-05 10:42 | 脳卒中後 | Comments(0)

頭蓋内出血の既往のある人への抗凝固療法はどうするか?:Circ誌

The Use of Oral Anticoagulants for Stroke Prevention in Atrial Fibrillation Patients with History of Intra-Cranial Hemorrhage
Circulation;2016 Mar 11

疑問:頭蓋内出血の既往のある人への抗凝固療法はしていいのか?

方法:
・台湾のNational Health Insurance Research Database
・CHA2DS2-VAScスコア2点以上,頭蓋内出血の既往のある12,917例
・無治療,抗血小板薬,ワルファリンの3群比較

結果:
1)無治療群(年間):頭蓋内出血4.2%,虚血性脳卒中5.8%

2)ワルファリン群:頭蓋内出血5.9%,虚血性脳卒中3.4%

3)抗血小板薬群;頭蓋内出血5.3%,虚血性脳卒中5.2%

4)CHA2DS2-VAScスコア6点以上の人で,NNT(37)がNNH(56)に優る

5)CHA2DS2-VAScスコア6点未満ではNNT(63)はNNH(53)より高い

結論:CHA2DS2-VAScスコア6点以上の人であれば,頭蓋内出血の既往のある例に対しワルファリン使用が有効。NOACが有効どうかはさらなる研究を要する。

### 非常に貴重な研究です。一度頭蓋内出血をきたした心房細動の人にはなかなか抗凝固療法を行いにくく,実際やめてしまったり,最初から投与しなかったりという場合もあると思われます。

CHA2DS2-VAScスコア6点というのは,例えば75歳以上で,脳出血同様脳梗塞の既往もあって,高血圧と糖尿病があって,というようなハイリスク例です。このようなケースは出血も多いとも思われますが,実は,高齢者ほど頻度的に虚血性脳梗塞>脳出血というのも事実なので,ワルファリン低用量で使用すればいいのかもしれません。

実際は本当にその人その人での吟味が必要と思われますが。

頭蓋内出血の少ないNOACに期待が持てますが,データ待ちの段階。

### 仙台,本日桜満開
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by dobashinaika | 2016-04-09 22:33 | 脳卒中後 | Comments(0)

心房細動脳梗塞後の抗凝固薬再開は4〜14日後がベスト:Stroke誌

Early Recurrence and Cerebral Bleeding in Patients With Acute Ischemic Stroke and Atrial FibrillationEffect of Anticoagulation and Its Timing: The RAF Study
Maurizio Paciaroni et al
Stroke Published online before print June 30, 2015


背景:脳塞栓後の抗凝固薬再開時期については不明な点が多い。

方法:
・多施設共同研究
・主要アウトカム:脳梗塞から90日以内の脳梗塞、TIA、症候性全身性塞栓、症候性脳出血、頭蓋外出血

結果:
1)1029例。123例128イベント(12.6%):虚血性脳卒中/TIA/全身性塞栓7.6%、症候性脳出血3.6%、頭蓋外出血1.4%

2)90日以内に50%の患者が死亡または重症障害(mRankinスコア3点以上)。10.9%死亡

3)高CHA2DS2-VAScスコア、高NIH脳卒中スコア、大きな梗塞巣、抗凝固薬の種類は主要アウトカムの予測因子

4)脳卒中後4〜14日の抗凝固薬再開が主要アウトカムを最善にする:ハザード比0.53

5)抗凝固薬のみの患者の7%はイベント1つのみ。低分子へパリン例は16.8%、事前のみ抗凝固薬使用は12.3%(p=0.003)

結論:心房細動患者の急性虚血性脳卒中は、90日以内の再発および大出血が多い。高CHA2DS2-VAScスコア、高NIH脳卒中スコア、大きな梗塞巣、抗凝固薬の種類は主要アウトカムの予測因子。脳卒中後4〜14日の抗凝固薬再開がベスト。抗凝固薬単独の再開が良い。

### 心房細動例の脳梗塞の30%で、抗凝固薬が再開されないというデータも有ります。
http://dobashin.exblog.jp/20463616/

どのくらいの時期から再開するかは、これまで確固たるデータに乏しかった思いますが、4〜14日と明確に示されているところが注目の論文かと思われます。もちろん、CHA2DS2-VAScスコア、HAS-BLEDスコア、梗塞の大きさなどでその時期は症例ごとに検討されるべきでしょう。

再開時薬を変えるのかが非常に興味深いところです。より塞栓症予防効果の高い別のNOACなどにするのか。アブストラクトに書いてないので全文で調べてみます。

$$$ 本日の我が家の収穫。「つくる」喜びは何ものにも代え難いです。
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ついでにきょうのニャンコ
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by dobashinaika | 2015-07-02 23:16 | 脳卒中後 | Comments(0)

心房細動関連脳梗塞発症後の生存期間(中央値)は1.8年: Neurology誌

Long-term survival after ischemic stroke in patients with atrial fibrillation
Margaret C. Fang et al
Neurology March 25, 2014 vol. 82 no. 12 1033-1037

背景:心房細動関連脳卒中の長期予後は驚くことに、あまり知られていない

方法:
・米国東海岸の病院(UCSFなど)の心房細動患者13559例を平均6年追跡
・その中の虚血性脳卒中1025例対象
・対照:非脳卒中患者(背景マッチング)

結果:
1)脳卒中後生存期間中央値:1.8年:対照群5.7年、ハザード比2.8

2)脳卒中後6ヶ月後の生存例(576例)のハザード比2.0

3)死亡リスクは脳卒中重症度と強く相関
大障害残存例ハザード比2.9
非脳卒中群に比較しての重症障害者のハザード比8.3

結論:心房細動関連虚血性脳卒中の死亡率は(脳卒中なしの)3倍。脳卒中の直後回中にかかわらず脳卒中の重症度と死亡率は関連した。抗凝固療法は発症30日の短期予後よりも長期予後改善にも有用

### ツイッター経由で知った論文。昨年のものですが、大変重要なので読んでみました。

6ヶ月後に生存していた人でさえもその後も予後はやはり悪いということがポイントだと思われます。

心房細動関連虚血性脳卒中の予後は1.8年。脳卒中になるとならない人の3倍予後が悪い、と覚えておきます。

$$$ 今日のにゃんこ。一瞬白キツネかと思う凛々しい表情です。
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by dobashinaika | 2015-06-15 18:15 | 脳卒中後 | Comments(2)

NOAC服用中に脳卒中を発症したらいつから再開すべきか:IJS誌のレビュー

International Journal of StrokeVolume 9, Issue 5, pages 627–632, July 2014
Management of acute stroke in patients taking novel oral anticoagulants
Graeme J. Hankey et al


NOAC服用者の急性虚血性脳卒中 (AIS)における管理の仕方に関しての総説がありました。
脳血管専門医に聞かないとなかなかわからないようなことなので、参考になります。

どの程度の信頼性があるか不明で恐縮ですが、一応推奨部分だけ紹介しておきます。
妥当性、信頼性については本文を参照の上ご判断ください。

<急性虚血性脳卒中後>
1.病歴や検査から抗凝固効果がない、またはNOACの最終服用(腎機能正常)から半減期の2倍の時間が経過したら、NOAC内服下の患者の血栓溶解は開始されるべき

2.ダビガトラン内服者では、臨床的に確かな抗凝固効果がなければ血栓溶解は考慮されるべき。抗凝固効果は以下の検査で評価(最終服用の4時間後)
・正常トロンボ時間
・正常ECT(エカリン凝固時間)
・正常ヘモクロット

正常なaPTTそれ自体は抗凝固能欠所の十分な証拠とは考えられないことに注意

3.リバーロキサバン、アピキサバン内服中のひとの虚血性脳卒中後は、最近内服が少なくとも24時間前か、色素生成Xa因子測定で残存する抗凝固効果がないことが確認されなければの血栓溶解はすべきでない。

<AIS後、いつからNOACによる抗凝固を再開すべきか>
1.いつ再開するかは、梗塞サイズなどの、AIS時の出血形成のリスク因子を患者ごとに考慮にいれることが勧められる。再開のタイミングに関する妥当な臨床データは欠如しているが、大雑把に1ー3ー6ー12デイルールが支持されている。TIAの1日後、後遺症の残さない小梗塞の3日後、中等度の梗塞の6日後から開始する。大きな灌流域を占める大梗塞では2~3週経過するまで再開しない

2.ガイドラインより早期の再開は再発リスクの高い小梗塞において考えられるべき。ただし以下の様な出血形成のリスクが低い場合
・血圧管理良好(140未満)
・正常血小板数

MRI(または数日後のCT)での目に見える虚血性変化なしの患者はもっと遅らせることなく、抗凝固療法を安全に再開することができる

<脳内出血後>
1.脳出血後の再開の判断はその患者の相対的なリスクベネフィットのプロファイルによる。言い換えると、抗凝固薬の有無でCHの再発リスクの評価と脳梗塞祭がつリスクがどう変わるかによる

・抗凝固療法他の患者の脳出血再発を正確に予測する信頼できるデータはない
(a)脳出血再発リスクは脳葉型出血、虚血性脳卒中の既往、糖尿病、抗血小板薬使用例でより増加するだろう
(b)脳卒中/全身性塞栓症の再発リスクは、CHADS2スコア、CHA2DS2-VAScスコア高値例や、経食道エコーで左心機能低下例、左房拡大例、左房内血栓例で高い
(c)脳出血再発リスクはコントロール良好な血圧の時は低いだろう

・いくつかの試験では脳出血後10~30週後に再開するのが妥当と言っているが、他の試験では血栓塞栓リスクが高く出血リスクが低い例では1~3週の早い再開勧めている
by dobashinaika | 2014-07-14 23:54 | 脳卒中後 | Comments(0)


土橋内科医院の院長ブログです。心房細動やプライマリ・ケアに関連する医学論文の紹介もしくは知識整理を主な目的とします。時々日頃思うこともつぶやきます。


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