カテゴリ:抗凝固療法:凝固系基礎知識( 8 )

薬を飲むことの意思決定は。常に理性と感情のせめぎあい

最近あまり取り上げなかったNOAC関連の話題を2題
ひとつはダビガトランの中和薬;idarucizumabがヨーロッパで迅速審査が進み承認されそうだというニュースです。
http://www.ema.europa.eu/ema/index.jsp?curl=pages/news_and_events/news/2015/09/news_detail_002399.jsp&mid=WC0b01ac058004d5c1

もう一つはイグザレルトが深部静脈血栓症(DVT)・肺血栓塞栓症(PE)の治療と再発抑制に対する適応追加承認を取得したとのことです。
http://byl.bayer.co.jp/scripts/pages/jp/index.php

NOACもだいぶ市場に出回り落ち着きを見せ,今後は中和薬,新しい適応取得などへと話題が移ってくるようですね。
いっぽうで,やはり当初思っていたほどには一般医家に普及していないようにも思われます。

抗凝固薬の本質は「(塞栓症予防という)ベネフィットが見えず,(出血)リスクがよく見える」です。
一方降圧薬,スタチンなどは「ベネフィットが見えて(数値が下がる),リスクは見えにくい(少ない)」薬です。

抗凝固薬はそもそも「一般に普及しにくい」という特性を生来背負っている,ある意味因果な薬剤といえると思われます。

患者さんにとっても医師にとっても,抗凝固薬の出血という有害事象は,目に見え,ある意味感情に左右される短期的なリスクです。これと比べて,抗凝固薬の本来の目的である塞栓症予防というのは,目に見えない長期的なリスクの回避であり,一時の感情というより論理的な思考が要求されます。この両者をどう考えるか。薬剤,特に抗凝固薬は後者のリスクに対する理性的判断が培えない限り,なかなか処方されることも服薬されることも広く普及しないように思われます。

ある意味感情と理性(システム1とシステム2)のせめぎあいですね,抗凝固薬にかぎらずすべての薬剤を服用すること,いや引いては全ての人間がなす意思決定は,つまりは本能的な反応や感情と理性的な論理思考のバランスでなされます。そういう意味では抗凝固薬の普及は人類の永遠のテーマを象徴しているとも言えるように思われます。

それでも少しずつ今回のような情報が共有され,各種の知恵と工夫により少しでも恩恵をこうむる人が増えるてくればいいですね。

$$$今日のにゃんこ。探してください。
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by dobashinaika | 2015-09-29 22:41 | 抗凝固療法:凝固系基礎知識 | Comments(0)

血栓止血学の勉強におすすめの本:「臨床に直結する血栓止血学」朝倉英策編

抗凝固薬の薬理などの勉強をする上で、血栓止血学の理解は欠かせませんが、なかなかこれと言った本に出会いませんでした。
私は主に、鹿児島大学の丸山征郎先生や、北海道大学の家子正裕先生が雑誌に書かれたレビューや金沢大学のサイトを参照にしていました。
http://www.3nai.jp/weblog/entry/28676.html

このほど、その金沢大学のサイトを主催されている朝倉英策先生が編者となった本が出版されました。

非専門家にとっても非常にわかりやすい本です。

人の止血機序の基本的理解ははじめの11ページを読むだけでできた気分になりました。
その他、凝固系の検査の意味、抗血栓薬の概要などいずれも臨床に即した記載がなされています。

苦手な方もそうでない方も入門書としておすすめかと思います。
http://www.amazon.co.jp/臨床に直結する血栓止血学-朝倉-英策/dp/4498125789/ref=sr_1_1?ie=UTF8&qid=1390051169&sr=8-1&keywords=血栓止血学
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by dobashinaika | 2014-01-18 22:34 | 抗凝固療法:凝固系基礎知識 | Comments(2)

「現代医療は、今となっては過剰となった各システムに対するインヒビター医療である」:ある講演会より

本日は「“なぜCHADSが悪いのか?”:その凝血 学的意味」という演題名で鹿児島大学大学院医歯学総合研究科システム血栓制御学講座特任教授の丸山征郎先生のおはなしを拝聴することができました。

丸山先生は、私のブログが先生の目に止まったのがきっかけで、これまで折にふれてご指導を頂いたりしておりました。

本日は仙台にお越しいただけるとのことで、数カ月前から待ちに待っておりましたが、ご講演は期待に違わぬスケールの大きな感動的とも言える内容でした。

以下箇条書きで内容をご紹介いたします。走り書きで、かつ理解力不足のため、誤った内容があるかもしれませんが、ブログの上ということでお許しください。


【1.人の止血血栓メカニズム】
・人類の生存戦略は外敵からの攻撃による怪我、出血対策が主眼
・止血系は最も原理的な生存線
・しかし現代においてはこれがアダとなった。

・動物の循環系の進化は無循環系(節足動物)→開放循環系(節足動物)→閉鎖循環系(哺乳類)
・ 開放循環系は持続力に欠ける。閉鎖循環系はその点克服したが破綻時に血栓形成をきたすという弱点を持った。
・ 閉鎖循環系の恒常性は通常時非血栓性、血管破綻時即時的血栓形成の二面で支えられる。

・人間の出血防御システムとして第一は強い血管壁
・第二はカスケード型止血系で、増幅真空管型 、瞬間接着剤型という特性を持つ
・ 血中止血系(血小板、凝固因子類)は必要最低濃度より大幅に多く、「大過剰の状態」となっている
・ 血小板膜上は[増幅真空管型]であるカスケード反応により凝固因子活性は30〜50万倍に増幅される
・ 止血増幅加速装置としてビタミンK依存性凝固因子と血小板膜が大小様々な怪我と出血でも同じように迅速に反応でくるようになった
・本来凝固作用をPT,APTTで評価するのは不可能。本当はフィビリンの固まり量で評価すべき

・ 血管内皮細胞は抗血栓性である。血管内での凝固系の作動を血管内皮細動が防いでいる
・ 内皮細胞は抗血栓性ーシールドが剥がれるとスイッチはいる
トロンビンはトロンボモジュリンと結合することでベクトルを180度換えトロンビンートロンボモジュリン複合体として、プロテインCを活性化し抗凝固作用を発揮する
・ 我々はストレス、運動などでつねに内部から血管を損傷している。止血系は四六時中持続的に止血してくれるのである。
・糖尿病、高血圧等がもともとあると血管は損傷されやすい。PT PTTだけの評価だと最初からのそうした血管損傷が見過ごされる
・ 善玉血栓(止血目的)、悪玉血栓(血管を塞ぐ)の2つがある。ものは同じ。誰が打つかで決まる
・ 悪玉を打つ人はCRP,DAMPs,aubumin低値などをもつ
「飢餓に対する血糖維機構」「怪我に対する即時型止血系」「感染に対する免疫系」「乏塩に対するRAS系」などのカスケード型反応は、飽食時代の今となってはアダとなる
現代医療はインヒビター医療

【2・CHADS2解体新書】
・凝固に対する修復系は2つしかないーATIIIとプロテインC
・ 加齢によりーATIII,PCそしてトロンボモジュリンが下がる
・ DM、脂質異常症ではTMがダウンレギュレーションされる
血管拡張物質NO低下
・うっ血性心不全→うっ血肝でATIII低下、ずり応力低下によるTM低下(TM合成に関わる酵素類の発現低下)
・人間の寿命にして10倍生きると言われるはだかねずみではNO産生能が非常に高い

【3.心が小さい人は脳も小さい】
・心拍出量が低い人は脳容積が小さい
・正常範囲内の心係数であっても心機能低下は脳老化促進と関連する
・肝うっ血→脾うっ血→血管内をパトローリングしている単球減少→微小脳梗塞の修復能低下、により脳塞栓がますます起きやすくなる
・脳は自分で守ろうとしている。小血栓ならそれを吐き出す(extravasation)機能あり
・脳はリンパ組織のない唯一の臓器だが“洗脳“システムとしてのglymphatic systemがある
・骨髄で止血、免疫に関するいろんな細胞が一式産生ーリンパで循環され必要な部位に配達される
凝固系ー負荷試験できない

【4.ダビガトランの効果】
・T-TASという装置により血管内の血栓形成を可視化できるようになった。
・VII 阻害がワルファリンにおける問題。組織破綻時動員されるVIIがワーファリンで抑えられる。このため出血が多くなる。VIIは脳に特に多い
・ダビガトランによりフィブリン網目構造が疎になる→吐き出せる
・ワーファリンではフィブリンは小さくなるが密になってしまう

・心房細動になったら、以上のようなパトロールシステムやTM動員では間に合わない→神様は心房細動がおこるところまで人間が長生きするように想定していなかったのかもしれない

### まさに目からうろこ、目もくらむばかりの壮大な生命システム論です。「現代の医学は過剰なシステムに対するインヒビター医療」というのはまさに至言だろうとおもいます。

ここまで長命、ここまで飽食になることまで設計図には書いていなかったため、あらゆるシステムが過剰に働いてしまう現代人。現代医学はそれら、はからずも過剰との扱いを受けることになったシステムを抑制することに精力を注ぐことになったわけです。

心房細動においては、この過剰作動が左心耳血栓であり、インヒビター医療が抗凝固療法ということです。

何回でも丸山先生のお話をお聞きしたい、そういう気持ちにさせられました。
by dobashinaika | 2012-10-04 00:33 | 抗凝固療法:凝固系基礎知識 | Comments(0)

第34回日本血栓止血学会は循環器医にもためになる演題多数

明日から、東京で第34回日本血栓止血学会学術集会が開催されます。

プログラムを見ますと、心房細動患者さんを多く治療させていただいている身としては大変興味深い内容が、もりだくさんです。

http://www.c-linkage.co.jp/jsth2012/index.html

日本循環器学会とのコラボもあります。

行きたいですねー

ただ開業医としては、今や血栓止血学会にまで出るとなると、かなりの負担になります。

いつも言っているように、有料のYoutube化した学会統合お勉強サイトを作って、シンポや教育講演だけでもいつでもアクセス可能のようにしてほしいものです。DVDを配布している学会もありますが、学会が終わってから、DVDを見る気はしないので。。誠に勝手ですが。。

この学習モデル、やり方次第ではかなり流行ると思うのですが。。。学会に人来なくなるからダメか。。
by dobashinaika | 2012-06-06 23:25 | 抗凝固療法:凝固系基礎知識 | Comments(0)

「血栓止血学から見たトロンビン阻害薬の有用性」;ある講演会より

昨日のプラザキサ講演会の第2演題、金沢大学付属病院高密度無菌治療部准教授 朝倉英策先生による「血栓止血学から見たトロンビン阻害薬の有用性」についての要約をupします。

朝倉先生は、6月1日のブログでご紹介した金沢大学血液内科/呼吸器内科の素晴らしいお役立ちサイトにも関わっておられます・循環器内科医の血栓止血学のエヴァンジェリストのお一人とでも思わせるような、この日の有益な講演でした。

なおここに記す内容に関する責任は全て小田倉にありますことを申し添えます。何分当日のメモに基づくまとめのため、発表内容と異なる可能性のあることをご容赦ください。

・トロンビンは血中半減期0.1秒以下なのでモニターは不可能だが、トロンビンの代謝産物や他との複合体によりモニターが可能
TAT(トロンビンーアンチトロンビン複合体)、F1+2(プロトロンビンフラグメント1+2)、SF(可溶性フィブリン)、D-ダイマーの4つがトロンビンのサロゲートマーカー
・心房細動患者のすべての人で凝固活性が高いわけではない、一部の人が高い、低い人も多い

・F1+2;PT-INRときれいな負の相関。ワーファリン投与で下がる。しかしながらINR高値でもF1+2が高い、あるいはINR低値でもF1+2が低い人もいることに注意
・PTINRは5以上で出血の危険性が高まるが、5以上で血栓症を生じる例もある。つまりINRにかかわらず塞栓症は生じうる
・ワーファリンの効果判定にはF1+2、副作用(出血)チェックにはPT-INRと考えると良い

・ワーファリンは「基質(酵素)」を抑制、新規抗凝固薬は「活性型」を抑える
・新規抗凝固薬はいずれも分子量が小さく、血中濃度ピークが2〜3時間後で半減期は半日
・新規抗凝固薬は、理論的にはPT,APTTどちらも延長させるが、実際はダビガトランはAPTT,リバーロキサバンはPTをよく延長させる(血中濃度と相関)
・APTTは測定のタイミングで値が違う
・臨床レベルの200ng/ml前後でもAPTT値はばらつきが大きい
・APTT測定にはトロンビン法、Xa法がありダビガトランではトロンビン法でアーチファクト的にAPTTが上昇しやすい。リバーロキサバンではXa法がアーチファクト受けやすい
・APTTは試薬によってばらつきがある
・APTTの延びすぎは「効果がある」ことにはならない

【まとめ(朝倉先生の私見)】
・新規抗凝固薬のモニタリングとして
1)内服後の経過時間により、PT,APTTの結果は変わる→血中濃度がピークで測定する
2)PT,APTTのうちより延長しやすい方のみの測定でも大丈夫か?→PTはワーファリン併用の誤内服を見ぬくことが可能。APTTは隠れvonWilbrand病をを見ぬくことが可能(100人に1人いる)。モニタリングは必ずPTとAPTTセットで行う
3)用いる試薬によって、PT,APTTの結果は変わる

・出血のモニタリングとして=PT,APTT
・効果の判断として=SF,F1+2,TAT,Dダイマーがある
・(Dダイマーはアーチファクトがでない点でよい。SFは期待できる)

### 「PTINRは効果判定より副作用チェックとして使う」「PT測定でワーファリン誤併用がわかる」「PT,APTTは必ずセットで測る」などなど、循環器の枠内ではなかなか気づくことのできない内容が満載でした。

日本人の3大死因のうち2つ、脳卒中と心筋梗塞が血液が固まることによるわけですから、血液凝固学の知識が必須なことは、考えてみれば当然のことです。今後この分野の知識ニーズは益々高まると思われます。
by dobashinaika | 2012-06-04 00:07 | 抗凝固療法:凝固系基礎知識 | Comments(0)

血液凝固系全般の知識を得るのに最適なサイト

我々循環器内科を専門とする(専門だった?)医師も、またそうでないプライマリケア医も、今後凝固線溶系の基礎知識は絶対必要となります。いやもう既にかなり必要です。

そんな折、これまでも時々触れましたが、ネットで御勉強しようとしている方に、超オススメのサイトがこちらです。

http://www.3nai.jp/weblog/entry/28676.html
金沢大学血液内科/呼吸器内科の「お役立ち情報」サイト

図が必ず掲載されており、記載も完結で大変わかり易い構成になっています。

はっきり言って、スバラシイの一言に尽きます。

当ブログも、こうしたサイトの心房細動版を作成するのが夢ですね。

ぜひご興味のある方は立ち寄ることをおすすめします。
by dobashinaika | 2012-06-01 23:06 | 抗凝固療法:凝固系基礎知識 | Comments(0)

日本循環器学会1日目、トピックス04「凝固線溶系update」のまとめです。 #nichijun

日本循環器学会1日目報告の続き
トピックス04凝固線溶系のupdateからの知見を箇条書きいたします。

あくまで当日私が見聞した内容を私の視点からみて、大切と思われたポイントを書いています。内容は、発表と異なる点もあるかと思いますので、その点はご勘案ください。本記事の文責はすべて小田倉にあることを述べさせていただきます。

<key note lecture>アレキサンダー先生(デューク大学)
これまでの経験から新規抗凝固薬について、以下のことをlessonとして挙げておられました。
・アスピリンを心房細動に使うべきではない
・新規抗凝固薬使用という点では膨大なる機会がある
・ワーファリンはよい、しかし我々はもっとよいことができる
・すべての新規抗凝固薬は(偽薬に比べ)予後を改善する
・脳梗塞を減らす
・新規抗凝固薬をやめてワーファリンを開始することは危険:Rocket-AFではそのための脳梗塞が増えた
・すべての新規抗凝固薬は出血を惹起する。しかしいくつかはワーファリンよりも出血が少ない
・急性冠症候群における効果は確かではない。

<新規直接トロンビン阻害薬ダビガトランについて>奥村先生(弘前大学)
・RE-LY試験ではCHADS2スコア0-1点の人にこそダビガトランが有効
・aPTTをモニターすると220mg/日の方が300mg/日よりも服用後2-3時間のピーク値が上昇した。クレアチニンクリアランスが低いため

<新規Xa因子阻害薬エドキサバンついて>是恒先生(国立病院機構大阪医療センター)
・CHADS2スコア2点以上を対象としたENGAGE-AF-TIMI48、が進行中。今年中に終わる予定
・用量は日本人に合わせて30mg,60mg1日1回を設定している

<リコンビナントトロンボモジュリンによる抗凝固/炎症の血管内制御>丸山先生(鹿児島大学)
・哺乳類の循環系は出血と炎症からフリーな閉鎖系である。
・ひとたび外傷を受け、バリアシステムが破綻した場合、出血回避および病原菌侵入回避のため急速な止血が完了しなければならない
・これに対しわれわれは2つの防御機構すなわちカスケード反応による凝固系と、生来の免疫系を有する
・この2大反応系に、DAMPs(分子パターンに関連した損傷)とPAMPs(分子パターンに関連した病原)の2つの分子パターンが関与している
・PAMPsの代表はエンドトキシン。DAMPsの代表はHMGB1
(それ以降は難しくてフォロー困難でした。。。)
by dobashinaika | 2012-03-17 16:42 | 抗凝固療法:凝固系基礎知識 | Comments(0)

von Willebrand因子は、抗凝固療法中の心房細動患者の有害事象に対する独立した危険因子

J Am Coll Cardiol4月13日オンライン版より

Plasma von Willebrand Factor Levels Are an Independent Risk Factor for Adverse Events Including Mortality and Major Bleeding in Anticoagulated Atrial Fibrillation Patients

・ 抗凝固療法を受けている永続性心房細動患者におけるvon Willebrand因子(vWF)とD-ダイマーの予後予測能を検討する

・ 永続性心房細動患者829名(平均年齢76歳、6ヶ月間INRが2〜3に安定している例)。血漿D-ダイマーとvWFを測定し2年間フォローアップ

・ 75歳以上、脳卒中の既往、心不全、vWF高値(221IU/dl) は、将来の心血管イベントと関連していた
・ vWF高値、高齢、糖尿病、高コレステロール、現在の喫煙は生命予後に関連していた
・ vWF高値は大出血に対する独立した危険因子(HR: 4.47, 95%CI: 1.86 to 10.75; p < 0.001)
・ vWFとCHADS2スコア、CHA2DS2-VAScスコア、HAS-BLEDスコアを組み合わせることで、有害事象の予測精度がより高まった
・ D-ダイマーには予後予測能は見いだせなかった

結論vWF高値(221IU/dl)は,抗凝固療法中の永続性心房細動患者の有害事象に対する独立した危険因子だった。今後のリスク層別化の精度向上に有用

###vWFは血管内皮細胞の障害、機能異常を表すバイオマーカーであり、炎症や動脈硬化疾患で増加することが知られています。vWFが亢進している患者では、ワーファリン内服下での出血や死亡が明らかに多いという報告です。vWF221以上だと出血リスクが4.47倍というデータは、ワーファリン管理上有用ですが、ルーチン検査に導入できるかは今後注意してみていきたいところです。
by dobashinaika | 2011-04-17 10:01 | 抗凝固療法:凝固系基礎知識 | Comments(0)


土橋内科医院の院長ブログです。心房細動やプライマリ・ケアに関連する医学論文の紹介もしくは知識整理を主な目的とします。時々日頃思うこともつぶやきます。


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