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カナダの新心房細動ガイドラインはシンプル。CHADS65を提唱


ESCに続き,カナダの心房細動管理ガイドラインがフォーカスアップデートされました。
2016 Focused Update of the Canadian Cardiovascular Society Guidelines for the Management of Atrial Fibrillation http://dx.doi.org/10.1016/j.cjca.2016.07.591

2014年からの2年ぶり部分改定です。
改定ポイントは
1)様々な冠動脈疾患の状況下での抗凝固管理
2)NOACの現実世界のデータ
3)NOACの中和薬
4)レートコントロール薬としてのジゴキシン
5)周術期の抗凝固管理
7)心臓術後の予防治療を含む外科的手術

の7点です。

今日は冠動脈疾患下での抗凝固療法について紹介します。
まず基本アルゴリズムは,2014年の時と基本的に同じです。
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65歳以上は他にどんな危険因子があろうが即抗凝固。65歳未満でCHADS2スコアの他の因子がひとつでもあれば抗凝固。65歳未満血管疾患(冠動脈疾患含む)有りは抗血小板薬となっています。
65歳がキーポイントでCHADS65と名付けられています。

薬剤選択は,NOACがワルファリンより第一選択であり,出血因子として高血圧,抗血小板薬併用,NSAIDs,ステロイド,アルコール過飲,INR管理不良に注意。とくにNOACでは低クレアチニンクリアランス,75歳以上,低体重に注意,と注釈がついています。

相変わらず非常にシンプルですが,以前Lip先生が噛み付いた,65歳未満で血管疾患がある人に抗血小板薬だけでいいの?という疑問に応える意味もあるのか,冠動脈疾患合併患者について,今回詳細な追加がなされています。以下の通り

<一般的的推奨>

1)冠動脈疾患合併心房細動の場合,脳卒中,冠動脈疾患,出血の3者のバランスを考える(推奨度強,エビレベル高)

2)できるだけNOACを用いる(条件付き推奨,低レベル)
価値と選好:使い勝手の良さ,およびRCTにおいて脳卒中予防ではNOACはワルファリンと同等または優位,大出血は同等か少ない,頭蓋内出血は少ない,冠動脈疾患は増やさないというアウトカムに基づく。冠動脈疾患におけるNOACの効果についての長期的データが欠如しワルファリンが効果的であるとのデータにはあまり重きを置いていない。

<冠動脈疾患(CAD)の一次予防または安定CAD/血管疾患(末梢血管,大動脈プラーク)合併例>
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3)CAD/血管疾患なし,65歳未満,CHADS2スコアゼロ:抗血栓療法不要(条件付き,中等度レベル)
4)CAD/血管疾患なあり,65歳未満,CHADS2スコアゼロ:アスピリン(条件付き,中等度)
5)CAD/血管疾患なあり,65歳以上,CHADS2スコア1点以上」OAC(強,高)

<待機的PCI例>
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6)65歳未満,CHADS2スコアゼロ:アスピリン+クロピドグレル,12ヶ月(2012ガイドラインに準拠)
7)65歳以上,CHADS2スコア1点以上:OAC+クロピドグレル75mg,12ヶ月

<非ST上昇およびST上昇心筋梗塞>

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8)65歳未満,CHADS2スコアゼロ:アスピリン+チカグレロルor クロピドグレル,12ヶ月
9)65歳以上,CHADS2スコア1点以上:OAC+チカグレロル(プラスグレル,クロピドグレルよりも)12ヶ月→OAC単独
10)65歳以上,CHADS2スコア1点以上,PCIの既往:アスピリン81+クロピドグレル75+OAC,3-6ヶ月(期間は冠血栓と出血リスクによる)→クロピドグレル+OAC,12ヶ月まで→oOAC単独
価値と選好:3〜6ヶ月のトリプルテラピーはOAC+クロピドグレルよりも冠動脈イベントが少なく,DAPTyよりもステント血栓が少ないことを重視。出血リスク増大には重きをおかず。塞栓症と出血のバランスは,CHADS2スコア2点以上の高リスクの時に判断すべき

### ”CHADS65”。大変シンプルですが,個人的には何も考えず「65歳以上で一律に抗凝固療法」とするのはいかがなものかと思います。

冠動脈疾患合併例では,待機的PCIのときトリプルはなし,OAC単独の時期が一律に12ヶ月後など,ESCとは微妙に違うようです。

全体に,総論的コンセプトの強調がなく,ESCガイドラインよりシンプルさが目立つ北米らしい GLという印象です。

$$$ ご近所の神社の鳥居が新調されました。ここくぐる時の木の香り,迷走神経刺激作用は絶大です。ちなみにここジムレベル3です。

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by dobashinaika | 2016-09-08 21:56 | 抗凝固療法:ガイドライン | Comments(0)

欧州心臓病学会の心房細動ガイドライン速報その6:ゴールベイストマネージメントの発想


シン・ESCガイドライン 付け足し

ESCガイドラインの特徴である,長く包括的な総論。締めくくりはGoal-based follow-upです。
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従来からの,心房細動管理の2大カテゴリーである「生命予後」と「症状」が柱ですが,それらを患者自身が有効化実装化すること,慢性期に「ケア」を行うこをともゴールとして付記されています。

### こういうのを包括的にテーブルにしてまとめるのって,ヨーロッパのひとは好きですよね,ワタシも好きですが,

患者さんへの説明のコツみたいなのもサラッと書かれていました。
・生命予後改善のための治療は,利益は直接実感できないので,患者さんに(そのことを)注意深く説明する必要がある

・リズムコントロール治療は,たとえ再発したとしても症状がコントロールされていれば成功

・期待される利益を心房細動管理の開始の時に各々の患者に説明することは,(患者に)根拠の無い期待感をいだかせずに,QOLが最適になるようにするポテンシャルがある。

ソーロンソーロンばかりででそろそろと言うかかかなり飽きてきましたが,この表と昨日の1枚目の5ドメインは抑えておくと良いと思われます。
特にゴールベイストの思想は核心です。2年前に出した拙著のキーコンセプトもこれでして,心房細動に限らずあらゆる医療に通じる技法としてStewartらの「患者中心の方法」があり,そのコアコンポーネントである「共通基盤の形成」が文字通り基盤です。

心房細動だったら,何のための薬か,アブレーションか,その治療目的を患者ー医療者双方で明確化し同じ土俵に乗るということ,これこそが究極のゴールといえます。この作業を怠ると,外来で「やっぱり怖くて飲めません」と患者さんが突然不安を抱くことになります。

昨今の週刊誌記事が話題となるのも,この「治療最初のゴールの確認」を医療者が怠っていることが根本にあると思われます。予後改善という実感の沸かないゴールをいかに身近なものとして,リスクを上回るものとして感じてもらえるか,そのコミュニケーション不足が背景と思われます。

抗凝固薬は血液サラサラ薬でなく「脳梗塞を押さえる薬」,降圧薬もコレステロールの薬も糖尿病の薬も,血圧を下げる,血糖を下げる,コレステロールを下げるだけの薬ではなく「脳卒中,心筋梗塞を押さえる薬(糖尿病の場合はその他の合併症も)ということを知らない患者さんは非常に多いと思われます。

もちろん医師の研鑽不足,人間のリスク認知バイアスなども重要なファクターですが。

$$$ 以前亀有に言った時に取った写真。連載完了とは寂しい限りです。
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by dobashinaika | 2016-09-07 23:05 | 抗凝固療法:ガイドライン | Comments(0)

欧州心臓病学会の心房細動ガイドライン速報その6:心房細動管理の統合的マネージメント


新ESCガイドラインのピックアップ最終回。

今回は,本GLを貫く基本コンセプトです。
これ,概念の羅列ですので臨床医にとってはつまらないまたは絵空事のように思えますが,良き戦略なきところに良き戦術なしと言われるように(今思いついた言葉),日々のルーチン的ワークをひとつの芯で貫くことで一貫性や継続性が生まれると思います。
ですので,最初のミッション確認は非常に大事です。

まず心房細動管理の俯瞰図として,以前EHRAからでていた5つのドメインの提示(やや改変)
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5ドメインとは
1)急性期レート/リズムコントロール
2)背景因子
3)脳卒中リスクと抗凝固療法
4)心拍数管理
5)症状管理とリズムコントロールの決定
です。ワタシ的には「スクリーニング」を最初に加えて6つのドメインとしています。

ちなみに特に臨床医として大切な緊急対応が必要な5つの場合としては以下です。
・血行動態不安定
・管理不能な心拍数
・薬剤で管理不能な症状のある徐脈
・重症狭心症/左室機能増悪
・TIA/脳卒中


次にこれらの管理を最適にするために4つの基本理念のようなものが提示されています。
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そしてこうしたコンセプチュアルな提言を文字通り統合するキーワードが”integrated"=統合的マネージメントです。
この概念を具体的かつ包括的にまとめたのが次の表です。
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###おそらくジェネラリストが作成委員にかなり食い込んでいるのでしょう。非常にジェネラルに重点の置かれた内容になっています。
こんなの知っててどうすんの?と言われそうですが,実は非常に重要な概念が含まれています。

それは,ワタシの言葉に還元すれば,もはや慢性期の心房細動は「治療」ではなく「管理」であるということ。そしてその管理は多職種チームが患者を取り囲むかたちで行うこと。
もっと言うと昔ながらの医師を頂点とする医療スタイルはもうやめよう,多様な人材,ツール,治療オプションを駆使して,あくまで患者参加型の医療をしようということです。

何の事はない,在宅医療の世界ではもはや共通認識となっているコンセプトですね。

たとえばここに認知症を持ち,服薬アドヒアランスの不良な方がいる。こうしたケースでは,それこそどのNOAを選ぶなんてことよりご家族,ヘルパーさん。訪問看護師さんの情報収集スキルやコミュ能のほうが何倍も大事です。

しかしなにもこのようなcomplexなケースだけでなく,50代でAFの発作が時々あって,たまに来院する低リスクのひとに対しても,同じように適用できます。こういう方でも低いながら当然strokeリスクはあるし,そのことを非常に気にしているかもしれない。あるいは脳卒中については全く知らないかもしれない。患者さんのリテラシーや置かれた状況をよく考えるのはシンプルケースでも同じと思います。特にリスクインパクトの高い抗凝固の要な場合は。

そのとき看護師さんや場合によってはクラークさんからの情報は思いの外重要であったりします。医師一人の対応では到底無理です。

最後に一番大事なゴールベイストフォローアップの概念があるのですが,いろいろ書き散らかしていたら疲れてきました。
また後でまとめます。

$$$ 昨日はこのコンサート。すごいドレス(どうすごいかはググってください),楽譜をipadで高速スクロール,超超絶技巧など,またやってくれました。ユジャ・ワン。
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by dobashinaika | 2016-09-06 23:17 | 抗凝固療法:ガイドライン | Comments(0)

4年ぶり改訂、欧州心臓病学会の心房細動ガイドライン速報;その1

欧州心臓病学会(ESC)から、欧州心胸部外科学会とコラボで心房細動管理ガイドライン2016年版が発表されました。ちょうどローマで開催されている学会に合わせての発表です。
前回の改訂が2012年のフォーカスアップデートですので4年ぶりの改定です。

2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS
DOI: http://dx.doi.org/10.1093/eurheartj/ehw210 ehw210 First published online: 27 August 2016


ざっと見の印象ですが、まず抗凝固療法の各論に行き着くまで多数の紙面が総論に割かれている点です。
基本コンセプトは Integrated management(統合的管理)です。

すでにEHRAからシェーマが出ていますが、戦術として心房細動の管理を、急性期、背景因子の管理、脳卒中リスクの評価、レート管理、症状管理の5ステップにまとめ、その根底となる戦略(コンセプト)には、患者の参画、多職種チーム、非専門家の役割、テクノロジーツール、の4アイテムの活用です。また5ステップごとに系統だったゴールが示され、ゴールに向かっての管理というコンセプトも明確化されており、さながらガイドラインが心房細動という大きな山登りの道標の趣を呈しています。

各論では、抗凝固療法の適応や薬剤選択は大筋で変わりないものの、シェーマがシンプルになり、また脳出血後の再開、3剤併用療法、左心耳閉鎖術などが詳述されるようになっています。

まずは知りたさ緊急度優先で抗凝固療法関係の目立ったものをまとめました。総論は膨大かつ重要なので明日以降じっくり紹介します。

抗凝固療法の適応は基本変わっていません。機械弁、僧帽弁狭窄症はVKA(ワルファリン)、バスク0点は抗凝固なし(禁忌)、1点は考慮。2点以上はNOAC、2番手がVKA、抗凝固薬禁忌の場合の左心耳閉鎖術がIIb。
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出血リスクはHAS-BLEDだけでなく、HEMORR2HAGES、 ATRIA、 ORBIT 、ABCの各スコアを網羅しています。
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急性脳梗塞、脳出血後の抗凝固療法についても詳細な投与方法示されています(これは後日熟読したらアップします)。

急性冠症候群時PCI後の抗血栓療法は、
1)低出血リスク例:トリプル(OAC+DAPT)6ヶ月⇨デュアル(OAC+抗血小板薬1剤)6ヶ月⇨1年後以降はOAC単独
2)高出血リスク例:トリプル(OAC+DAPT)1ヶ月⇨デュアル(OAC+抗血小板薬1剤)1年後まで⇨1年後以降はOAC単独
*1年後以降、冠動脈病変が高リスクの場合はアスピリンかクロピドグレルどちらか併用
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待機的PCI後の抗血栓療法は、
1)低出血リスク例:トリプル(OAC+DAPT)1ヶ月⇨デュアル(OAC+抗血小板薬1剤)6ヶ月まで⇨6ヶ月後以降はOAC単独
2)高出血リスク例:トリプル(OAC+DAPT)1ヶ月⇨デュアル(OAC+抗血小板薬1剤)1年後まで⇨1年後以降はOAC単独
*1年後以降、冠動脈病変が高リスクの場合はアスピリンかクロピドグレルどちらか併用
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待機的OCIの場合トリプルは1ヶ月でいいのですね。またほとんどの場合で1年後はOAC単独(冠病変によっては抗血小板薬1剤追加)です。

堅固な石垣を土台とした壮麗な城のような趣(褒めすぎか)ですね。ただ作成方法は完全なGRADE準拠ではなさそうですし、COIが明示されていないように思いました(見落とし?)。
末尾にサマリー17ポイントを記載されているのもありがたいです(これも後日検討)。

追伸:それにしても良い世の中になったものです。学会というのは参加できるセッションは自分が興味あるものばかりになるので,その分野の見聞だけは深まりますが,全体の俯瞰はできにくいですね。一方ネットが普及したので(とくにESCはそうですが),部屋に居ながらにして学会全体のトピックスを俯瞰することができます。特定の分野の深い見識を得たいなら学会参加,広い見識を得たいならむしろネットのほうが良いかもです。
by dobashinaika | 2016-08-28 17:48 | 抗凝固療法:ガイドライン | Comments(0)

NOAC(新規経口抗凝固薬)の実践的使用法10のポイント:これはよくまとまっています

Updated European Heart Rhythm Association practical guide on the use of non-vitamin-K antagonist anticoagulants in patients with non-valvular atrial fibrillation: Executive summary
European Heart Journal First published online: 9 June 2016

毎年EHRA(欧州不整脈学会)から出ている非弁膜症性心房細動に対する抗凝固療法の実践的ガイドが,ことしもアップデートされています。
たくさんあるのですが,ACCのメルマガで例によって10項目にまとめてくれていますので,ご紹介します。

1.非弁膜症性心房細動の定義
機械弁あるいは重症僧帽弁狭窄症(通常リウマチ性)症例をのぞいたものを指す。その他の弁膜症はNOACの大規模試験には含まれており,NOACの適応である。

2.NOACの投与に影響を与える薬剤
ドロネダロン(特にダビガトラン),リファンピシン,HIVプロテアーゼ阻害薬,抗真菌薬(イトラコナゾール,ケトコナゾール),サイクロスポリン,タクロリムス(特にダビガトラン),カルバマゼピン,フェノバルビタール,フェニトイン,セントジョーンズワート

3.ワルファリンとNOACの切り替え方法:
ワルファリン→NOAC:INR2.0~2.5(日本ではガイドラインに基づく範囲の下限値:筆者注)以下になったら切り替え
NOAC→ワルファリン:NOAC投与直前とNOAC投与24時間後のINRを測定し,ワルファリンが至適レベルになるまでNOAC投与

4.周術期:
低分子ヘパリンによるブリッジングは半減期の短いNOACには不適切。術前最後の投与時期は腎機能と出血リスくに依存。一般的には術前24~96時間前の中止が妥当

5.NOACによる出血時の対応:
保存的観察が一般的。大出血,生命に関わる出血の際はイダルシズマブ5mg静注(ダビガトラン),またはプロトロンビン複合体製剤50U/kg(Xa阻害薬)投与(andexanet-alpha認可までの間)。

6.カルディオバージョン:
除細動前NOAC投与3週間。経食道エコーは不要。心房細動発症48時間以内ならば低分子ヘパリンを除細動前に投与し,4週間NOAC継続

7.NOAC投与患者のPCI施行時:
待機的PCI時または急性冠症候群で入院中患者では,24時間以上のNOAC停止。PCI後,ヘパリン静注中止後,抗血小板2剤とともにNOAC開始。PPI併用を考慮すべき。

8.PCI施行後:
最初の1(ベアメタル)または6ヶ月(DES)はトリプルテラピー(抗凝固薬+DAPT)。その後は1年後まで抗凝固薬+どちらか1剤の抗血小板薬。その後殆どの患者は抗凝固薬単独を継続

9.TIAまたは虚血性脳卒中後:
イベント1~12日後には抗凝固薬開始または再開。再開時期はイベントの重症度による。頭蓋内出血後は出血の危険因子除去後4~8週以内抗凝固薬再開。もしくは左心耳閉鎖術を考慮

10. NOAC投与前の腎機能:
CrCLを評価。CrCL15以下または透析中の場合はNOACは不適切。CrCL/10ヶ月ごとに腎機能をチェック

### 臨床的に知っておきたいNOACの管理項目がほとんど網羅されていますね。しかもコンパクトに。早速利用します。
プリントアウトして診察室のかべに貼っておきます。

$$$ ナスもいい具合になってきました。
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最近ネコ不足だったのでもう一枚
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by dobashinaika | 2016-07-11 21:14 | 抗凝固療法:ガイドライン | Comments(0)

心房細動がどのくらい続いたら抗凝固薬を服用すべきか;カナダの心房細動ガイドラインより

2014年10月に出たカナダの心房細動ガイドラインですが,各種の疑問に応える形の「手引書」が発表されています。
The 2014 Atrial Fibrillation Guidelines Companion: A Practical Approach to the Use of the Canadian Cardiovascular Society Guidelines
CJC 2015 : 31: 1207–1218


Lip先生が,リスク評価について注文をつけていたので,そのへんどうなっているのか興味深いところです。
http://dobashin.exblog.jp/20306554/

本日は疑問1の「心房細動の持続時間はどのくらいで臨床的に意義あり?とするか?」についてまとめてみます。
実はこの問題,わかっていたようでわかっていない問題で,どこのガイドラインでも明記はされていなかったように思います。日本はじめ多くのガイドラインで除細動施行時には,「48時間以上持続していたら抗凝固療法を行ったうえで除細動」とはあります。これは48時間以上心房細動が続くと左心耳に血栓ができるという臨床データに基づくものです。

しかし実際臨床で,1回の心房細動発作だけ,その朝心房細動になって午前中クリニックを受診し,ワソランなどの静注で半日で止まったというようなケースはよく遭遇しますが,このように48時間など続かなくても心電図で1回でも記録できれば,CHADS2スコア2点以上であれば抗凝固薬が出されていると思うのです。実際発作性で2日以上続くことはあまり無いように思われます。

その辺の心房細動はどのくらい持続したら抗凝固薬を投与したら良いのかという根本的な疑問について,以下が今回のコメントです。

・最低限どの位心房細動が続けば予防的抗凝固療法を開始してよいかについては明らかではない
・カナダのガイドラインでは,心房細動が24時間以上続き,リスクが1つ以上の場合に経口抗凝固薬が推奨されている
・しかし,臨床研究ではより短時間のエピソードで脳卒中リスクが増すことが知られている
ASSERT研究ではペースメーカーの3ヶ月間サーベイランスで6分以上の心房細動は,それより短いエピソードに比べてのハザード比が2.49だったが絶対リスク減少は,実臨床で認められる脳卒中リスクよりも低かった。特に3.64時間以上続く場合は顕著に脳卒中が多かった
TRENDS研究では5.5時間以上持続すれば,CHADS2スコア2,2点平均の群で年間2.4%の脳卒中リスク増加が認められている
・これらの研究は,数時間以上の心房細動持続で脳卒中が増えることが示唆している
・脳卒中リスクは,心房細動持続時間の他にCHADS2スコアにも影響され,スコアが高ければ短い持続時間でも脳卒中リスクはある
・絶対的なRCTがない以上,心房細動持続時間のカットオフ値に関するエビデンスはない
・CHADS2スコアと時速時間をの配分を加味したより詳しいエビデンスが求められる

###これだけでもなかなか曖昧です。一応数時間持続すれば左心耳血栓ができる可能性があり,CHADS2スコアが高いほど短い時間でで出来やすいと考えたいと思います。

実際,1回の心房細動発作でもCHADS2スコア2点以上であれば,最近は積極的に抗凝固薬を出していることが多いと思います。診療所レベルの場合,先月受診時には脈不整はなかったけれど今月受診の時は脈がおかしい,あるいは健診で今回はじめて指摘されたというような数日から数ヶ月続いている場合と,今朝あるいは昨晩から動悸がしていると言って午前中受診するような場合の2通りがあります。

後者だとやはり2〜3時間から半日経過していますので,それ1回でもCHADS2スコア1〜2点なら抗凝固薬を考慮でよいかもしれません。問診上1〜2時間で止まってしまうと患者さんが言われたとしてももっと続いている可能性が高く,また短いエピソードでもそれを繰り返せばやはり左心耳血栓が形成されるように思います。

この問題実は,あまり語られたことがなかったので,読んでよかったです。CHADS2低リスクをどう考えるか,Lip先生の批判にどう答えているか興味深いですが,それは明日以降のお楽しみで。

$$$ 今日のにゃんこ
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by dobashinaika | 2015-09-30 21:09 | 抗凝固療法:ガイドライン | Comments(0)

NOAC使用の実践的ガイド:特に抗血小板薬との併用について:Europace誌

Updated European Heart Rhythm Association Practical Guide on the use of non-vitamin K antagonist anticoagulants in patients with non-valvular atrial fibrillation
Hein Heidbuche et al
EuropaceFirst published online: 31 August 2015


EHRA(欧州不整脈学会)の非弁膜症性心房細動患者のNOAC使用に関する実践的ガイドが改定されています。

全体の構成は変わりません。エドキサバンが各表に加わったことが一番ですが,その他にVKA⇔NOACのスイッチング方法,除細動の使用法,TIA/Stroke後のNOAC使用法などのシェーマが一つ一つ大変わかりすくなっています。

なかでも虚血性心疾患時のNOAC+抗血小板薬の使用について,ESCの非常に複雑な図がありましたが,それが大変シンプルになっている点が目につきました。なにかと引用がうるさいご時世ですが,あまりに有用だと感じたのでごく簡単に図にしてしまいました(期間限定で消えるかも)。

非常に長大なガイドですが,これの日本版が出たら,かなり売れると思いますねー(書こうかな〜笑)。痒いことろに手が届く記載や図が満載だし,そこが知りたいという項目が網羅されています。日本の学会もこういうものを出してほしいと思います。
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代替案(1年目まで):CHA2DS2-VAScスコア1点(男)or2点(女)&高出血リスクの場合DAPTのみ,
低アテローム血栓リスク:待機的の場合REACH or SYNTAXスコアによる? ACSの場合GRACE≧118
高アテローム血栓リスク:上記スコアによる,左主幹部,前下行枝近位部,近位分岐部,再発するMI

以前のガイドラインのブログはこちら
http://dobashin.exblog.jp/17727424/

$$$ 久々の青空に白い雲(網戸越しですみません)
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by dobashinaika | 2015-09-02 22:11 | 抗凝固療法:ガイドライン | Comments(0)

高齢者における抗血栓療法10か条:EHJ誌のまとめ

以前EHJからでました「高齢者における抗血栓療法に関するエキスパートの意見」をさらに10個のキーポイントにまとめたものがACCのサイトからでていますので,参考にします。
なお高齢者とは65〜75歳以上

Antithrombotic therapy in the elderly
Barnes GD
(http://www.acc.org)

1.高齢者では血栓性疾患(急性冠症候群,心房細動,静脈血栓塞栓症VTE)のリスクが増加する。同時に抗血小板薬,抗凝固薬による出血リスクも増加する

2.高齢者においては,高齢というだけで生命保護のための抗血栓療法を否定されるべきではない。リスクベネフィットに基づく個別の評価が必要である

3.年齢に関連した臓器の変化は薬物動態に影響する。たとえば,脂溶性薬物での分布量は増加し(半減期による),水溶性薬物では減少する(血中度濃度による)

4.高齢者における抗血小板療法はすべて許容される。用量は以下のように考慮される
・急性冠症候群およびPCI後におけるクロピドグレル75mg/日。75歳以上のST上昇型心筋梗塞で血栓溶解薬が投与された場合は300mgの初期ローディングは不要
・急性冠症候群およびPCI後におけるプラスグレル減量投与(5mg/日)
・心筋梗塞後及び末梢動脈疾患ではvatapaxar2.5mg/日を注意深く使用

5.高齢者における抗凝固療法は以下の様な用量で許容される
・VKA(ワルファリンなど)はさまざまな制約があるが,低容量で良く使われる。頻回のモニタリングが良い
・ダビガトランは80歳以上の心房細動では110mgが使用されるべきで,75−79歳でも考慮。VTEでも可
・アピキサバンは80歳以上,60kg以下,クレアチニン1.5以上であれば2.5mgx2使用すべき。心房細動,VTEで可

6.非経口抗凝固薬も以下の用量で許容される
・低分子ヘパリンは様々な適応があるが,75歳上では減量使用(0.75-1.0mg/kg,1日2回)。血栓溶解療法時は30mgのボーラス使用

7.血栓溶解約は用量を考慮して使用されうる
・TenecteplaseがST上昇型心筋梗塞や肺塞栓症で使われる。75歳以上のSTEMIでは半量

8.抗凝固療法下での出血予防は重要。3者併用療法はできるだけしないあるいは短縮すべき。この間外科手術は避けるべき。PCIは大腿よりも撓骨動脈アプローチ。DAPT患者にはPPI 。NSAIDやステロイド使用は避ける

9.小出血や小手術(皮膚,経皮,歯科,内視鏡)は抗血栓薬中止の理由とはならない

10. 頭蓋内出血の抗血栓薬再開は細心の注意のもとに行われるべき。心房細動であれば左房閉鎖術が合理的

### 元のサイトはこのブログで取り上げましたが,これをまとめたというよりは,この著者の視点がかなり入っているように思われます。しかし主張としては妥当と思います。抗凝固薬はワルファリン,ダビガトラン110mg,アピキサバンが挙げられているようです。

また出血,小手術で中止しないというのも改めて患者さんと共有すべきポイントですね。導入時と出血したと着,手術施行時にその都度十分確認したいです。

$$$ 本日久々に朝光がさしました。きのうまで長袖だった散歩着も半袖にしました。まだ夏の残り香をちょっとだけ味わいたいですね。
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by dobashinaika | 2015-09-01 19:02 | 抗凝固療法:ガイドライン | Comments(0)

高齢者における抗血栓症法に関するエキスパートの意見:EHJ誌

Antithrombotic therapy in the elderly: expert position paper of the European Society of Cardiology Working Group on Thrombosis
Felicita Andreotti et al on behalf of the ESC Thrombosis Working Group
European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/ehv304


ESCから高齢者の抗血栓療法のエキスパ−トポジションペーパーがでています。
抗凝固療法のところを簡約します。

<イントロ>
・75歳以上を'elderly'とよぶ
・各種データベースやリスクスコアは65歳で切っている

<虚血と出血のリスクに関する年齢のまとめ>
・CHA2DS-VAScスコア1−2の人も3点以上の人も、HAS-BLEDスコアの高い人も低い人も年々イベントリスクは増加
・抗凝固療法はそれらイベントリスクを全て下げる

<抗凝固薬>
【ビタミンK阻害薬】

・年齢とともに出血は増加
・米国の高齢者の薬物相互作用による救急入院99,628例のうちワルファリン関連は3分の1
・RCTでのワルファリン大出血率は75歳未満で1.7−3.0%、75歳以上で4.2−5.2%
・同じINRのに到達するのに若年者より低用量で良い
・上昇したINRを正常化させるには時間が必要
・75歳上のNVAF対象のBAFTA試験では、アスピリンより脳卒中/全身性塞栓症予防効果ぬ優れ、出血は同じ
・静脈血栓塞栓症でも適応あり。禁忌なし
・若年者よリ、低用量でタイトな管理が必要

【直接トロンビン阻害薬:ダビガトラン】
・RE-LY での脳卒中/全身性塞栓症予防:150x2では年齢に関係なし
・頭蓋外出血;110x2で顕著に減らすが75歳以上でなその傾向はない。150x2では75歳以上で明らかに増える
・頭蓋内出血:年齢にかかわらず減る
・消化管出血:150x2で増える
・腎機能低下:CrCL30未満→米国では75x2。欧州では80歳以上では110x2
・年齢だけではダビガトランの使用禁忌にはならないが、血中濃度、引いては虚血や出血に影響する
・150x2に変わって110x2を考慮するときは年齢75〜79であり、欧州では80歳以上で推奨される

【直接Xa阻害薬:リバーロキサバン、アピキサバン、エドキサバン】
・ROCKET-AF試験
・44%は75歳以上
・脳卒中/全身性塞栓症;ワルファリンに非劣性
・大出血:ワルファリンと同等
・頭蓋内出血、致死的大出血は減少
・消化管出血は増やす
・上記の関係に関し年令による交互作用なし

・ARISTOTOLE
・31%が75歳以上
・脳卒中/全身性塞栓症、大出血、頭蓋内出血、死亡率共ワルファリンに勝る
・80歳以上の13%にも同様の結果
・消化管出血はワルファリンとくらべてコモンではない

・ENGEGE AF-TIMI48
・40%が75歳以上
・脳卒中/全身性塞栓症は減らす
・大出血、頭蓋内出血減らす
・消化管出血は60mgでより多い
・30mgは虚血性脳卒中を増やすが、死亡率、消化管出血は減らす
・これらの結果は異なる年齢のサブグループでも同じ

・CrCL15超の例では、我々はワルファリンよりも直接Xa阻害薬を勧める
・頭蓋内出血は少ない、全体の有効性、安全性が良い。モニターの必要がない
・薬剤相互作用、消化管出血の可能性、腎機能低下例における減量には注意


### 75歳以上についての言説ととらえましょう。ダビガトランについては明確なことは言っていないようです。
その他のXa阻害薬は、本試験と75歳以上の結果がほぼ変わりないことから、概ね75歳以上でもNOACを推奨のようです。
ただ85歳以上となると各RCTでも数%しかエントリーされておらず、しかしながら実臨床では大変多くなってきており、この論文を読んだとしても悩むところです。

また高齢の方では、認知機能と転倒リスクが常に問題となるので、そのことについても言及して欲しかった気がします。

個人的には、要するにエビデンス的にはXa阻害薬でも良いが、85歳以上、認知症、高転倒リスクについては一律な解答はない。そうしたComplicatedなケースでない場合はNOACで良い、というスタンスを取って行きたいと思います。

$$$ ブラタモリで紹介された、当院すぐ裏手の四ツ谷用水の洗い場あと。見事に階段上になっています。
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そして今日のにゃんこ
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by dobashinaika | 2015-07-14 22:11 | 抗凝固療法:ガイドライン | Comments(0)

新しいガイドラインにより抗凝固薬の適応が増えるのは良いことなのか?:JAMAIM

Effect of the 2014 Atrial Fibrillation Guideline Revisions on the Proportion of Patients Recommended for Oral Anticoagulation
Emily C. O’Brien et al
JAMA Internal Medicine Published online March 2, 2015


目的:米国の新しい心房細動ガイドライン(2014)は抗凝固療法にどのような影響を及ぼしたのか

方法:
・米国176カ所の18歳以上の外来心房細動患者の登録研究(ORBIT-AF)
・一次アウトカム:2011年、2014年のそれぞれのガイドラインにおけるベースラインの抗凝固療法推奨患者率
・2011ではCHADS2スコア、2014年ではCHA2DS2-VAScスコアが採用されておりこの点を考慮
・特に65歳と性別に注目

結果:
1)2010年5月〜2012年8月。10,132例:平均75歳

2)抗凝固療法を勧められた患者割合:2011年71.8%→2014年90.8% ; P<0.001

3)65歳未満:43.1%→60.6%、65歳以上:79.1%→98.6%

4)女性:76.7%→97.7%

5)新たに推奨となった1936例中1つのリスク因子で推奨となった例:43.6%、2つ:49.5%、3つ:6.9%

6)「年齢」での新たな推奨は81.4%、「血管疾患」は35.1%

7)1つのリスク因子だけで追加となった人の因子:女性20.7%、年齢63.8%、血管疾患15.5%

8)新基準により新たに抗凝固療法の推奨となる患者は増加し、あらたに988500人が推奨とされた

結論:以前のガイドラインでは推奨されなかった患者のうち3分の2が、2014ガイドラインで新たに推奨とされた。今後の研究により評価される。

### 新たに推奨となるのはCHADS2で75歳以上だったのがCHA2DS2-VAScで65歳以上になったことで増えたひとだったいうことですね。

このレターはDuke大学のそれこそリサーチ当事者(COI数社あり)のものですが、興味深いのはこれに対するUCSFの先生(COIなし)からのInvited Commetaryです。このように適応が増えたことは"Is this a good thing?" 「本当にいいことなの?」と疑問を呈しています。
 
ガイドラインと現実世界とのギャップが深まるのでは?と疑念が呈され、例として「66歳女性」はこれまでノーリスクとされていたのがこれからは高リスクになることをあげています。

疑念の根拠として以下が挙げられています。
・CHADS2スコアもCHA2DS2-VAScスコアもそのc統計量は同等で、しかもそれほど高くない
・両スコアの根拠となる年間脳梗塞発症率は以前のものであり、現在その発症率は、昨今の強力な治療により以前より低くなっている

そしてあるリスク評価のスキームから別のスキームに変更する根拠はない、脳梗塞は低くなるだろうが出血も増えるだろうと訴えています。

結論として、まだ新ガイドラインを現実世界に当てはめるには根拠欠如であり、リスクとベネフィットのバランスを考え、コストベネフットも加味した視点を提案してます。

昨日に続いて、NOAC隆盛、適応拡大隆盛の風潮に水を指すような、釘を差すような言説です。
私には至極真っ当なコメントのように思われます。CHADS2スコアの元論文は古いです。最近出た日本のpooled analysisiの脳梗塞発症率もかなり低率です(これ自体も鵜呑みにはできませんが)。個人的に、最近は、次のガイドラインではまた新たなスコアで適応を再検討した方がいいかなあという感じがしています。その時はそうですね、HA2S2スコアくらいになってるかも。。。ちがうかな。

この論文とコメンタリーの筆者のCOIの差異もひとつのヒントかもしれません。

$$$ 近くの散歩道の街路樹(金木犀?)。ほんの少しですが芽吹き始めてました。
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by dobashinaika | 2015-03-06 23:48 | 抗凝固療法:ガイドライン | Comments(0)


土橋内科医院の院長ブログです。心房細動やプライマリ・ケアに関連する医学論文の紹介もしくは知識整理を主な目的とします。時々日頃思うこともつぶやきます。


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