カテゴリ:抗凝固療法:比較、使い分け( 59 )

低用量NOACとワルファリンとで有効性,安全性はあまり変わらない:デンマーク登録研究:BMJ


疑問;低用量NOACとワルファリンはどちらが良いのか?

P:抗凝固薬新規投与のNVAF,デンマークの国民登録55644例

E:NOAC低用量:アピキサバン2.5mgx2,ダビガトラン110mgx2,リバーロキサバン15gx1

C:ワルファリン(プロペンティースコアマッチ)

O:有効性「虚血性脳卒中/全身性塞栓症」,安全性「受診を要する出血」

結果;
1)リバーロキサバン群3,476例(平均年齢77.9歳),アピキサバン群低4,400例(平均年齢83.9歳),ダビガトラン群8,875例(平均年齢79.9歳),ワルファリン群38,893例(71.0歳)

2)平均CHA2DS2-VAScスコア:各3.6,4.3,3.8,3.0点

3)虚血性脳卒中/全身性塞栓症発症率/年:アピキサバン群4.7%,ワルファリン群3.7%,リバーロキサバン群3.5%,ダビガトラン量群3.3%
ハザード比:アピキサバン群1.18, 95%CI 0.95-1.47,リバーロキサバン群:HR 0.89,95%CI 0.68-1.15,ダビガトラン群::HR 0.89,95%CI 0.77-1.02

4)出血;アピキサバン群とワルファリン群5.4%,リバーロキサバン群が5.8%,ダビガトラン群が4.3%
ハザード比:ダビガトラン群HR 0.80,95%CI 0.70-0.91,アピキサバン低群:HR 0.96,95%CI0.73-1.27,リバーロキサバン群:HR 1.06,95%CI 0.87-1.28)
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結論:アピキサバン2.5mgx2はワルファリンに比べ虚血性脳卒中/全身性塞栓症を増加させる傾向にあった。リバーロキサバンとダビガトランは減少傾向であった。出血はダビガトランで有意に低値だったが,アピキサバンとリバーロキサバンではワルファリンと同等であった。

### 対象はデンマークのNVAFで新規に抗凝固薬を処方された方,平均年齢がかなり違い,ワルファリン71歳に対し,ほかは77歳以上,アピキサバンに至っては83.9歳です。低用量だからと思われます。補正はされています。

低用量処方の場合,アピキサバンはやや脳卒中/全身性塞栓症が増える。出血はダビガトランでのみ減るということで,やや意外なデータでした。補正できていない因子があるのかもしれません。

以下のブログで取り上げた同じデンマークの大規模コホートの標準用量とで単純に発症率を比較すると,脳卒中/全身性塞栓症は2.8〜4.9%(標準量),3.5〜4.7%(低用量)と両者であまり発症率は変わりなしでしたが,出血は2.4〜5.3%(標準量),4.3〜5.4%(低用量)とむしろ低用量のほうが多い傾向でした。もちろん一概には比べられません。

筆者も触れていますが,アピキサバンはARISTOTLEのサブ解析で2.5mgx2処方群でもワルファリンより少ない傾向という結果でした。対象が違いますが,リアるワールドでは減量基準が守られていたのか気になるのと同時に,筆者は80歳以上の高齢者でも血中濃度50%(健常者データ)のドーズダウンが良いことなのかとに疑念を訴えています。

リバーロキサバンの日本人での低用量は10mgですので,日本人への一般化は難しいですが低用量にした場合,標準量とは多少違った結果が出ることは注意したいと思われます。

by dobashinaika | 2017-02-14 18:57 | 抗凝固療法:比較、使い分け | Comments(0)

ダビガトラン,リバーロキサバン,アピキサバン3剤のリアルワールド直接比較:Chest誌


Direct Comparison of Dabigatran, Rivaroxaban, and Apixaban for Effectiveness and Safety in Nonvalvular Atrial Fibrillation.
Chest. 2016 Dec;150(6):1302-1312

疑問:ダビガトラン,リバーロキサバン,アピキサバンを直接比較した場合の結果は?

方法:
・米国南部〜中西部の医療保険またはメディケアからのデータベース使用
・上記3剤を使用した非弁膜症性心房細動:2010年10月〜2015年2月
・リバーロvs.ダビ31574例,アピvs.ダビ13084例,アピvs,リバーロ13130例
・主要評価項目:脳卒中/全身性塞栓症(有効性),大出血(安全性)

結果:
1)脳卒中/全身性塞栓症:3剤間で有意差なし
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2)アピキサバンは他の2剤よりも大出血リスクは低い:
対ダビガトラン:HR, 0.50; 95% CI, 0.36-0.70; P < .001 ,対リバーロキサバン HR, 0.39; 95% CI, 0.28-0.54; P < .001

3)リバーロキサバンはダビガトランに比べて大出血リスク(HR, 1.30; 95% CI, 1.10-1.53; P < .01),頭蓋内出血リスクが高い(HR, 1.79; 95% CI, 1.12-2.86; P < .05)
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結論;NOAC3剤は,有効性の点では同等だった。アピキサバンは出血リスクが低く,リバーロキサバンは出血リスクが高い可能性がある。

### こうした後ろ向きコホートによるリアルワールドデータを見るときは,1)患者特性(NOACの場合は特に薬剤用量に注意)2)データ補正の有無と補正項目 を主に注意するようにしています。その観点から行くと,患者特性は,3薬剤とも年齢は平均70〜73歳(62〜81歳),CHA2DS-VAScスコア平均4点,HAS-BLEDスコア平均2点,ワーファリン既使用29〜39%でほぼ同等でした。

ただし低用量使用例はリバーロvsダビで各23%,10%,アピvsダビで18%,13%,アピvsリバーロで18%,29%で,概してリバーロキサバンは低用量使用が多く,ダビガトランは認可の関係か(米国は150mgx2のみ)低用量使用は少ないようでした。

propensityスコアマッチはされておりました(項目は不明)。

RCT間でワルファリンを介して間接比較をした研究はありましたが,リアルワールドデータを3剤で一応補正後直接比較した検討は初めてかと思われます。
RCTと違ってリバーロキサバンは低リスクスコアの人にも出されています。他の間接比較では出血も3剤で同等でしたが,この比較ではリバーロキサバンで高リスクでした。また間接比較では,ダビガトラン150x2はリバーロキサバンより虚血性脳卒中が低リスクとのデータもありましたが,この比較では有効性は3剤とも同等でした。

リバーロキサバンが本当に出血が多く,アピキサバンが低リスクなのかは,この1研究だけからはいえませんが,スコアマッチや感度分析などがなされており,また高齢者も対象となっていて比較的良質な研究方法と思われます。

これにエドキサバンが入ったらどうなるか更に興味深いところです。

なお,この研究ではFinancial/nonfinancial disclosuresやスポンサー提供なしとのことです。

$$$ 地元から逸品の贈り物。これはおいしいですよ。FBでもたくさん「いいね!」がつきました。
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by dobashinaika | 2016-12-19 18:56 | 抗凝固療法:比較、使い分け | Comments(0)

ダビガトランとリバーロキサバンの比較研究(米国12万例コホート):リアルワールドデータとは何か?


Stroke, Bleeding, and Mortality Risks in Elderly Medicare Beneficiaries Treated With Dabigatran or Rivaroxaban for Nonvalvular Atrial Fibrillation
JAMA Intern Med. Published online October 03, 2016. doi:10.1001/jamainternmed.2016.5954

疑問:ダビガトランとリバーロキサバンは有効性安全性に違いはあるのか?

デザイン,設定,対象:
・後ろ向き,新規投薬,118,891例,
・NVAF,65歳以上,メディケア患者
・2011年11月〜2014年6月までにダビガトランまたはリバーロキサバンを投与開始した患者
・プロペンシティースコアマッチ

介入:ダビガトラン150mgx2 vs. リバーロキサバン20mgx1

主要評価項目:血栓塞栓性脳卒中,頭蓋内出血,消化管出血を含む大出血,死亡率

結果:
1)ダビガトラン52240例,リバーロキサバン66651例,女性47%

2)血栓塞栓性脳卒中:リバーロキサバン群はダビガトランに比べ明らかな増加なし:HR0.81 (0.65-1.01;P=0.07)

3)頭蓋内出血:リバーロキサバン群はダビガトランに比べ増加:HR1.65 (1.20-2.26;P=0.002)

4)頭蓋外出血:リバーロキサバン群はダビガトランに比べ増加:HR1.48 (1.32-1.67;P<0.001)

5)消化管出血;リバーロキサバン群はダビガトランに比べ増加:HR1.40 (1.23-1.59;P<0.001)

6)死亡:リバーロキサバン群はダビガトラン群に比べ明らかな増加なし:HR1.15(1.00-1.32;P=0.051)

7)75歳以上またはCHADS2スコア3点以上では,リバーロキサバン群はダビガトラン群より死亡率大

8)リバーロキサバンの頭蓋内出血超過は血栓塞栓性脳卒中減少を上回る
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結論:リバーロキサバン20mg/日はダビガトラン150mgx2/日に比べ,頭蓋内出血,大出血,消化管出血を統計学的に明らかに増加させた

### リバーロキサバン分が悪いようですね。米国ですので,ダビガトランは150mgだけです。それでも出血はリバーロキサバンの多いのでしょうか。

後ろ向きコホートなので,各種交絡因子(PSマッチ済みとは言え)とくに,医師の裁量などがバイアスになります。スポンサーもわかりません。

ただ,同様にリバーロキサバンに分が悪いRWDもでています。
http://dobashin.exblog.jp/23151722/

こちら台湾の大規模コホートでもリバーロキサバンはやや出血が多いそうです。
http://dobashin.exblog.jp/23230162/

日本のデータはないでの結論出すのは早いですが,一応チェック。

#### コホート研究,PMSなどRCT以外のエビデンスはRWD (Real world data) と言われている,と山下先生から教わりました。「リアルワールド」とは何か,を考えたくなります。このデータも「米国のメディケアを受けている65歳以上の患者群」というリアルワールドであり,一方台湾には台湾,日本には日本のリアルワールドがある。

そしてなにより医師にとっては自分の担当する患者群というリアルワールドがある。もとい「患者を塊として考えるな,ひとりひとりが思いを持っている(by 草刈正雄板真田昌幸)」というわけで,目の前の患者というシンのリアルワールドに見かけのリアルワールド(RWD),さらにはバーチャルワールド(RCT?)をどう適用させられるか,が悩ましいところです。

なるべく眼の前の患者さん世界に近いRWDを読んでいきたいものです。でもそれがなかなかないのですね,今の日本には。

$$$ というわけで真田丸から,超名言を
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by dobashinaika | 2016-10-05 19:07 | 抗凝固療法:比較、使い分け | Comments(0)

DOAC(直接経口抗凝固薬)の使い方,シンプルな使い分け10のポイント:Heart誌より

例によってACCのメルマガからです。
Heart誌の「DOACに関する実戦的マネジメントアプローチ」を10のポイントにまとめてくれています。
非常に簡潔ですので,プライマリ・ケアの場ですぐ使えると思います。

(原文)
Direct oral anticoagulants: unique properties and practical approaches to managementHeart doi:10.1136/heartjnl-2015-309075

(まとめ)
Direct Oral Anticoagulants: Practical Management Approaches
Debabrata Mukherjee, MD, FACC


1)2009年以来DOACは静脈血栓塞栓症と非弁膜症性心房細動の治療薬として紹介されてきた

2)Xa阻害薬(アピキサバン,エドキサバン,リバーロキサバン),直接トロンビン阻害薬(ダビガトラン)はワルファリン
の代替薬として登場し,いまや静脈血栓塞栓症と心房細動の第一選択薬

3)ある状況下での抗凝固薬の選択は,薬物動態とRCT及びリアルワールドデータを元になされる

4)ワルファリンが良い場合:機械弁(DOACは禁忌),高度腎機能低下(CrCL15未満)
5)あるDOACが良い場合;
中等度腎機能低下:Xa阻害薬(アピキサバン,エドキサバン,リバーロキサバン)
脳塞栓症リスクが高い場合(CHA2DS2-VAScスコア5,6点):ダビガトラン150(RCTで唯一虚血性脳卒中を減らした)

6)高出血リスク:アピキサバン,エドキサバン,ダビガトラン110(いずれもRCTでワルファリンより出血が少ない)

7)1日1回を好む患者;エドキサバン,リバーロキサバン

8)静脈血栓塞栓症(外来,単一薬剤):アピキサバン。リバーロキサバン(ダビガトラン,リバーロキサバンのように低分子ヘパリンによる5〜10日の前投薬いらない)

9)多くの患者では,定期的,継続的な腎機能モニターが必要。各DOACは多かれ少なかれ腎排泄あり。用量設定にも腎機能測定は必須

10)最適な抗凝固薬選択及び安全な長期的管理を目指すためには,患者と医師とで教諭された意思決定が不可欠であり,それこそが高品質で患者中心の抗凝固ケアに繋がる

### EHJなどヨーロッパ系の雑誌のまとめよりはだいぶシンプルでわかりやすいです。

・ワルファリンは機械弁か高度腎機能低下例
・ある程度の腎機能低下例はXa阻害薬
・脳塞栓症高リスク例はダビガトラン150
・高出血リスク例はアピキサバン,エドキサバン,ダビガトラン110
・1日1回がいい場合はエドキサバン,リバーロキサバン
・外来での静脈血栓塞栓症にはアピキサバン,リバーロキサバン


で,異論はあるかもしれませんが,シンプルで現実的な選択基準に感じられます。

私は最近はもっと単純で1日1回がいいか2回でもいいかを聞いて,1回を強く希望するときはエド,かリバーロ。そうでなければ腎機能良好ならダビ110,低下または消化器症状,消化器疾患ありならアピにしています。そんなに薬品を置けないという場合は,1日1回のもの,2回のもので好きなものをそれぞれ1個ずつ。1つくらいしか在庫できない場合はもうお好みで良い,という感じで良いと思っています。

腎機能だけには必ず注意していればです。

$$$
遅ればせながら,ことしの仙台七夕。ジョジョ七夕が個人的なお気にでした。七夕すぎればこちらはもう朝晩涼しげです。
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by dobashinaika | 2016-08-11 22:52 | 抗凝固療法:比較、使い分け | Comments(0)

抗凝固薬服用経験のない人ではNOACとワルファリンはどちらが有効で安全か:BMJ誌

Comparative effectiveness and safety of non-vitamin K antagonist oral anticoagulants and warfarin in patients with atrial fibrillation: propensity weighted nationwide cohort study
BMJ 2016;353:i3189

疑問:ワルファリン未使用の非弁膜症性心房細動においては,NOACとワルファリンはどちらが有効で安全か?

方法:
・デンマークの国内コホート研究。2011年〜2015年
・登録前1年間抗凝固なしのNVAF61,678例
・有効性アウトカム:虚血性脳卒中または全身性塞栓症,複合アウトカムとして虚血性脳卒中+全身性塞栓症+死亡
・安全性アウトカム:あらゆる出血,頭蓋内出血,大出血
・プロペンシティースコアマッチ
・2.5年追跡

結果:
1)投与薬剤:ワルファリン57%,ダビガトラン(150)21%,リバーロキサバン(20)12%,アピキサバン(5)10%

2)虚血性脳卒中(年間発症率):ワルファリン2.33%,ダビガトラン2.32%,リバーロキサバン2.21%,アピキサバン3.32%

3)リバーロキサバンだけがワルファリンに比べ有意に虚血性脳卒中が少ない:ハザード比0.83(0.69〜0.99)

4)複合アウトカムは3つのNOACともワルファリンより良い:ダビガトラン0.78,リバーロキサバン0.87,アピキサバン0.79

5)大出血:ワルファリン2.98%,ダビガトラン2.02%,リバーロキサバン3.27%,アピキサバン2.15%

6)大出血はダビガトランとアピキサバンがワルファリンより良い:ダビガトラン0.58,アピキサバン0.61
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結論:NOACはワルファリンの代替薬として有効かつ安全。虚血性脳卒中は,NOACとワルファリンで差はない。死亡,何らかの出血,大出血はアピキサバンとダビガトランで有意に少ない。

### NOACのRCTはどれもワルファリン投与歴のある人が50〜60%の集団です。抗凝固薬服用経験のある人はどうしても出血に対して慎重になりがちで,ライフスタイルや食事,アドヒアランスその他もいわゆるナイーブのひととは違うはずです。この研究は,全く抗凝固使用のない人によーいどんでNOACとワルファリンを選んで処方したときアウトカムがどうなのかという,きわめて実臨床に即した研究と思います。

これまでのメタ解析とは違い,NOACはワルファリンに比べ,死亡率は同等で脳卒中を加えると有益であるとの結果です。大出血はリバーロでやや多めでしたが,ほか2者はワルファリンに勝っていました。

あくまでデンマークの各NOAC高用量のみの結果です。日本だとNOACの低用量も使えるので,NOAC群の出血はより減りますが,ワルファリン群も目標INRが低いので出血率も少ないと思われます。なのでなかなか日本にこのデータを外挿するのは難しいかもしれません。

日本では,各メーカー主導でNOACごと別々のコホート研究が走っていますが,ぜひこのような全NOACとワルファリンを比べたリアルワールドのメガデータがほしいように思います。

この論文の”Funding"すなわち資金を見ると”The study was entirely free from industry sponsorships.”とあります。日本でもこんなふうに全くメーカーからしがらみがなく,COIがなく,メガデータを扱えるシステムができないものでしょうか?毎週のように押し寄せるメーカー主導の研究会,Web講演会の案内を見るにつけ。この資金をそっちの方に持っていけないものかと思ってしまいます。

$$$ 今朝のうちの庭での収穫!採ったばかりのナスを焼いて生姜醤油に浸し間髪入れず頬張る朝のなんと幸せなことよ(笑)!
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by dobashinaika | 2016-08-02 22:18 | 抗凝固療法:比較、使い分け | Comments(0)

68歳心房細動,腎機能中等度低下例の抗凝固薬は何が良いか?:Circulation誌の症例検討

Circulation誌の症例検討です。

68歳女性。高血圧,糖尿病,心不全。動悸を主訴に救急外来受診。心拍数130,血圧120/70,体重60kg
心電図;心房細動。血清クレアチニン1.3mg/dL, 症状はレートコントロールで消失
この人の抗凝固療法は?


<解答>
・中等度の慢性腎臓病合併心房細動におけるNOACの有効性,安全性はワルファリンと同等かそれより上
・このような人でNOACを選ぶ場合は,腎機能の頻回モニタリングと用量調節が不可欠
・クレアチニン・クリアランス30未満の重症腎機能低下例や透析例でのNOACに関する大規模比較試験が望まれる
・こうした例では,現段階では大きな禁忌がない場合,INRを注意深くモニターしながらのワルファリンが一般的には投与されるべきだが,アピキサバンもオプションとして許される

・本例は中等度CKD合併心房細動。
・クレアチニンはやや上昇のみだが,クレアチニン・クリアランスは39.2mL/minなのでクレアチニンのみで判断してはいけないことが大切
・本例のCHA2DS2-VAScスコアは5点で,年間脳卒中発症率は6.7%
われわれは,脳卒中/全身性塞栓症予防に,腎機能の頻回モニタリング下でのアピキサバン5mg1日2回を推奨する
・ワルファリンに比べて出血リスクが低いことがアピキサバン選択の理由
・用量調節をしたダビガトラン,エドキサバン,リバーロキサバン,ワルファリンを用いた血栓予防も合理的かもしれない
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### アピキサバンの減量基準は1)80kg以下 2)体重60kg以下 3)クレアチニン1.5以上のうち2項目以上ですので,この例では5mg1日2回となります。でも2.5を選ぶ医師は多いかもしれませんね。それならばワルファリンを注意深く使うほうがいいかもしれません。当院だとワルファリンとアピキサバンの両方を検討し,コストなどを加えて患者さんと相談でしょうか。

$$$ 内科学会参加してきました。大風で大変でした。
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by dobashinaika | 2016-04-17 21:44 | 抗凝固療法:比較、使い分け | Comments(0)

臨床上の各場面でどの抗凝固薬を選べばよいかpart2:EHJ誌

昨日の続き,パート2です。
Choosing a particular oral anticoagulant and dose for stroke prevention in individual patients with non-valvular atrial fibrillation: part 2
Eur Heart J http://dx.doi.org/10.1093/eurheartj/ehv643 ehv643 First published online: 4 February 2016

<脳卒中二次予防>
第1選択:NOACがワルファリンに優る
コメント:アスピリンは使用すべきでない。抗凝固薬と抗血小板薬の併用は抗凝固薬単独に比べ脳梗塞を予防できない,特にリスクの高い時期に限るべき

<脳卒中急性期:血栓溶解,血栓除去術を要する場合>

治療選択:
・血管内血栓溶解のリスクとベネフィットを慎重に考慮後,特異的な凝固能測定によりNOACの抗凝固作用が低いとされればrtPAが投与される
・機械的血栓除去は,NOACの抗凝固作用が十分効いている近位頭蓋内動脈閉塞患者の,血栓溶解に変わる代替治療になる

<一過性脳虚血発作あるいは虚血性脳卒中後の抗凝固薬の開始または再開>
治療タイミング:
・頭蓋内出血除外後第一日からNOACを含む抗凝固薬開始する。1−3−6−12日ルールにはエビデンスがない
・軽度の虚血性脳卒中では,3日後から抗凝固薬開始
・中等度の場合5−7日後
・高度の場合12−14日後
・コメント:出血への転化を否定するために中〜高度の患者は抗凝固薬前に画像で評価

<消化管出血高リスク患者>
第1選択:アピキサバン5mgx2またはダビガトラン110mgx2
第2選択:ダビガトラン150mgx2またはエドキサバン60mgまたはリバーロキサバン20mg(日本では認可されいない用量)
コメント:
・抗凝固薬下の消化管出血は死亡や重大な後遺症の原因とはならないので,抗凝固薬の選択は脳卒中予防を第一に考える
・消化管出血の「高リスク」の定義は難しい。ピロリ菌関連潰瘍も除菌後は高リスクではない
・アスピリン併用で出血リスクは増加
・出血コントロール後はワルファリンにくらべNOACはすぐに安全に使用できると思われる
・ダビガトラン,リバーロキサバンは75歳以上での消化管出血が増加するエビデンスあり
・がんのスクリーニング(例:大腸ファイバー)は隠れた腫瘍の早期発見を増やし,腫瘍関連出血を減らす可能性あり
・年齢的に妥当な大腸がんスクリーニングは抗凝固薬開始に先立ち施行されるべき

<腎機能低下または透析患者>

・慢性腎臓病ステージIII(ClCr30-49):
第1選択:アピキサバン5mgx2(クライテリアによっては2.5x2),リバーロキサバン15mg,エドキサバン30mg
第2選択:ダビガトラン110mgx2
推奨されない:ダビガトラン150mg2,リバーロキサバン20mg,エドキサバン60mg

・透析患者
第1選択;抗凝固薬なし,またはVKA
推奨されない:ダビガトラン,リバーロキサバン,アピキサバン,エドキサバン

・ClCr>95
第1選択:ダビガトラン150mgx2,リバーロキサバン20mg,アピキサバン5mgx2。VKA以上のNAOCの優位性はない
第2選択:エドキサバン60mg(米国ではFDAの認可なし)

<NNOACと年齢>
第1選択:75歳以上ではアピキサバン5mgx2(クライテリアによっては2.5x2)
第2選択:ダビガトラン110mgx2,リバーロキサバン20mg。エドキサバン60mg

<高血圧患者>

安全性,有効性においてどのNOACが優位ということはない

<アドヒアランス>
・服薬アドヒアランスが良くない患者には使用すべきでない
・アドヒアランスは不可抗力(認知症など)の場合は,ピルボックスや家人,介護者への教育が必須
・この点NOACは固定量で使用簡便
・服薬回数はNOAC選択の優先順位一位ではない。しかしポリファーマシーのひとなどでは考慮の余地あり
・どのNOACが良いかはエビデンスなし

<まとめの表>
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### Lip先生,いつもながら様々な情報を網羅して分類分析するのがお得意です。ただこれ,全部覚えられるでしょうか?

個人的には,TTR70%以上ならワルファリン。管理が良くない患者はコストがゆるせばNOAC.NOAC間の差は余り考慮しなくて良い(プライマリ・ケア医なら),位で良いのではと思われます。

$$$ 早朝の広瀬川河畔
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by dobashinaika | 2016-02-09 22:20 | 抗凝固療法:比較、使い分け | Comments(0)

臨床上の各場面でどの抗凝固薬を選べばよいか:EHJ誌

Choosing a particular oral anticoagulant and dose for stroke prevention in individual patients with non-valvular atrial fibrillation: part 1
Eur Heart J http://dx.doi.org/10.1093/eurheartj/ehv643 ehv643 First published online: 4 February 2016

EHJ(Lip先生グループ)から非弁膜症性心房細動における抗凝固薬の選択と用量についての実践的ガイダンスがでています。
そのパート1

<安定冠動脈疾患+心房細動>

第1選択:NOAC単独,どのNOACでもよい
第2選択:アスピリン長期追加:ただし個々のリスクと冠動脈の形態による
コメント:NOAC間の直接比較研究はない

<安定末梢動脈疾患+心房細動>

第1選択:安定狭心症に同じ:エビデンスが集まるまで

<PCI施行患者+心房細動>

第1選択:トリプルテラピーの患者ではビタミンK阻害薬(VKA,TTR70%超,INR2.0-2.5)またはNOAC(低用量)
コメント:NOAC間の差はない。トリプルテラピーの公表されたエビデンスはダビガトラン(RELY)のみ

<除細動時>
第1選択:VKA:ただしいくつかのデータはNOACで代替できることを示唆,実際除細動までの時間短縮になる
コメント:Post hoc解析ではアピキサバン,ダビガトラン,リバーロキサバン間で差異はない

<カテーテルアブレーション時>
第1選択:ワルファリン(中断なし)
第2選択:ダビガトラン,アピキサバン,リバーロキサバン(中断なし)
歳3選択:ブリッジング下のワルファリン中断
コメント:エドキサバンのエビデンス利用できない

<機械弁,中等〜重症(リウマチ性)僧帽弁狭窄症>
第1選択:VKA
コメント:NOACのデータなし。使用すべきでない

<その他の弁膜症:僧帽弁,大動脈弁,三尖弁閉鎖不全。大動脈弁狭窄>
第1選択:アピキサバン,リバーロキサバン
第2選択:ダビガトラン,エドキサバン
第3選択:VKA

<VKAでTTR70%を超える患者>
第1選択:VKA継続
第2選択:以下の場合NOAC:VKA投与下で大出血,虚血性脳卒中の合併既往あり。SAMe-TT2R2スコア2未満。その他患者の選好と価値を考慮
コメント:NOACの選択と用量は患者の特性による。NOAC間の差はない

<低リスク(CHA2DS2-VAScスコア1点(女性で2点))>
第1選択:OACを考慮:ダビガトラン150x2たまはアピキサバンを考慮

<心房細動1回のみ記録されている場合>
コメント:抗凝固薬の選択は心房細動のタイプ,頻度による
(本文では,原則投与だが,若年でCHA2DS2-VAScスコア1点には使用しないとの記載)

<リズムコントロール,レートコントロール患者>
・べラパミル内服者はダビガトランとエドキサバンは低用量で
・リバーロキサバンは減量しない
・アピキサバンはアミオダロン,ベラパミルに影響しない
・ダビガトランはドロネダロん併用は禁忌
・エドキサバン30mgはドロネダロン併用時に使用すべき

### 大変実践的ですが,全般にNOACイチオシがやや目立ちます。「コスト」の項目がないのが遺憾といえば遺憾(笑)
膨大なCOIの記載を見ればそれも頷けますか。

パート2も後日ご期待を

$$$ 冬の散歩の風物詩,ガードレールで自己主張する片っぽ手袋。今日も全世界の何処かで大量片っぽ手袋が路上や塀やガードレールにひとりさびしく,引き取りてもなく置着ざりにされているかと思うと不憫でなりません(笑)
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by dobashinaika | 2016-02-09 00:13 | 抗凝固療法:比較、使い分け | Comments(1)

いまさらですがNOACの使い分けについての一覧表:TH誌,JIM誌

T/H誌にエドキサバンのおさらいと,NOACの使い分けについてMcMaster大学のグループからレビューがでています。
NOACの使い分け表が出ていますので,一応まとめました。
Incorporating edoxaban into the choice of anticoagulants for atrial fibrillation
J. I. Weitz John Eikelboom
Thrombosis and Haemostasis http://dx.doi.org/10.1160/TH15-02-0181

a0119856_2241726.png

a:米国ではCCr>95でのエドキサバン使用は認められていない
b:血清クレアチニン1.5以上,80歳以上,体重60kg以下のいずれかひとつで2.5mgx2に減量
c:CCr15-50の場合の推奨用量は地域により異なる。添付文書参照
d:30mg/日

同じようなまとめ方は,最近Lip先生からもでています。
Choosing the right drug to fit the patient when selecting oral anticoagulation for stroke prevention in atrial fibrillation
A. M. Shields1 and G. Y. H. Lip
Journal of Inter
nal Medicine Volume 278, Issue 1, pages 1–18, July 2015
a0119856_2243515.png

SAMeTT2R2スコア:女性,60歳未満,2つ以上の合併症,ワルファリンに影響ある薬剤,喫煙(2点),エスニックマイナリティー(2点)

### どちらも細かいところに異論があり,ここでご紹介するかどうか迷いましたが,米国,欧州両方のオピニオンリーダーの選択ですので,参考になるところもあり一応押さえておきます。
ただし,前者は米国からのものでダビガトラン110mgは対象外です。後者は欧州からです。

個人的にはたとえばいつも迷うことのひとつに,アピキサバン,リバーロキサバンの減量症例があります。腎機能低下例で減量基準の注釈がついていますが,アピキサバン,リバーロキサバンの低用量群は無作為割付ではないので,症例数も少なくエビデンス的にはかなり弱く,本当に梗塞を予防できているのかいつも不安に思いながら使っています。むしろダビガトラン110mgは150mgとの間は無作為割付であって,ワルファリンとは大出血で統計学的に差なかったことが示されていてかえって安心とも思えます。ともかく各試験のワルファリン群のプロファイルが大幅に違うので一律に比較できないところにこうした使い分け表の弱みがあるように思います。

Lip先生の方も,アジア人とひとくくりにされていますが,一応リバーロキサバンは日本人のエビデンスがありますし,SAM2TTR2スコアというスコアが果たして本当かという気もします。

個人的には上記2つの表で,消化器症状,消化管出血の既往,TTR良好な患者については参考にしたいと思います。
プライマリケアセッティングではここまでこだわる必要はなくて,安全性を優先にワルファリンとNOAC1つくらい使えればよろしいと思います。

$$$ ご近所の神社の境内も徐々に色づいてきました。これが真っ赤になるんです,近いうち。
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by dobashinaika | 2015-11-05 22:12 | 抗凝固療法:比較、使い分け | Comments(0)

86歳腎機能低下のNOACアスピリン併用例が止まらない鼻血を来した場合どうするか:JAMAIM誌

Optimizing the Safe Use of Direct Oral Anticoagulants in Older PatientsA Teachable Moment
Anne-Laure Sennesael,et al
JAMA Intern Med. 2015;175(10):1608-1609


JAMAIMのTeachable Momentで,現場からの実例を上げてのDOAC使用についての検討がありました。
非常に勉強になるのでご紹介します。

<症例>
・86歳女性,体重55kg
・止まらない鼻血のため救急外来受診

・心房細動あり,リバーロキサバン20mg1年間内服
・末梢血管疾患あり,アスピリン80mg9ヶ月内服
・4年前に生体弁手術
・入院時クレアチニンクリアランス21mL/min, Hb9.4, プロトロンビン時間30%(正常75〜100%)
・抗Xa活性が治療域以上のためリバーロキサバン中止
・2日後,リバーロキサバンの抗Xa活性は治療域内
・薬剤師による問診で,繰り返す鼻血のため,ここ2ヶ月間リバーロキサバンを半分(10mg)にしていたことが判明
・腎不全と高齢であることから,医療チームはリバーロキサバンからビタミンK阻害薬への変更を決定
・アスピリンも中止

<教訓>
・フレイル高齢者へのDOACの適正で安全な使用がこのケースの焦点
・本例のようなケースには,ビタミンK阻害薬が今だに有効
・くわえて,安定した末梢血管疾患にはアスピリンは不適切

・腎機能と年齢は出血における重要な因子
・ダビガトランでは出血症例の2/3は80歳以上で,その60%以上は中度〜高度の腎機能低下例
・腎機能低下例では用量の減量が勧められている
・本例ではCCr15-50にあるため,リバーロキサバンは15mg/日に減らすべきだった

・抗凝固薬使用例でのアスピリン使用は慎重さが要求される
・登録研究における大出血は,抗凝固薬抗血小板薬併用療法では抗凝固薬単独使用時の50%増加(1.8→3.0%,6ヶ月)
・併用療法の推奨は冠動脈ステント治療後12ヶ月まで
・安定した末梢血管疾患においては,抗凝固薬単独使用が勧められており,併用療法は利益に乏しく出血を増やす
・例外は機械弁症例だが,このときDAOCではなく,VKAが使用されるべき
・Steinbergらによれば心房細動患者の35%にアスピリンが併用されており,その40%は適応外
・本例でもアスピリンを減らすことが出血防止策となる

・DOACにモニターはいらないが,高齢者では緻密なフォローアップが必要
・受診時には腎機能,アドヒアランス,併用薬剤,副作用を確認
・本例では患者さんが自発的に用量を半分にしていたが,気付かれず→定期的な問診などによるレビューが出血を減らす

・DOACはVKAよりも数々のアドバンテージがあるけれども,現場ではいまだに試行錯誤の場合がある
・こうした文脈においては,従来通りの治療に価値がある
・この種のDOACを避けVKAを処方するような"less is more"(少ないことは多いこと)的なアプローチは,確立されたものではないが,説得力があり,エビデンス(腎機能評価,副作用のモニター,アスピリンの再検討)に基づくものである

### 非常に教訓的な症例です。

この症例,CCrが30未満なのに最大用量を出している時点でアウトです。添付文書上日本では10mg/日ですが,85歳以上でCCr30未満の方のエビデンスはROCKET-AFでもJ-ROCKETでも極めて少数かと思われます。

アピキサバン2.5mgx2を考える先生もおられるかもしれませんが,ここが問題で,いかに腎排泄が比較的少ないDOACであっても85歳以上の低用量使用のエビデンスはリバーロキサバン同様非常に少数だと思われます。

当院であればこの症例は最初からワルファリンでINR1.6〜2.0を目指すと思います。

DOAC全盛時代に入ろうとしていますが,この症例のように出血が意外に目立ち,他の薬剤への変更を余儀なくされる症例は当院のDOAC症例のうち過去4年間で約30%に認めております。多くは他のDOACに変更するか減量で出血は消えますが,すべてのDOACに転々と変更しても皮下出血を含む出血が消えず,最終的にワルファリンに戻した症例も数例診ています。

またアスピリン併用も高齢者では非常に厳しく考えるということもこの症例から学ぶべき点です。単にTIAらしきエピソードがあっただけで安易に出し続けていないか。安定狭心症に併用していないか。私が若い頃は,冠動脈疾患の一次予防でも何でもアスピリン礼賛の時代がありました。そうした方が未だに10年ー15年の長きに渡り漫然とアスピリンが出されていないか,再検討する必要があります。

Take Home messageとしてまとめてみます
1)高齢者,腎機能低下例では出血,腎機能,アドヒアランスについて緻密な問診や身体診察が大切(ワルファリンであっても)
2)高齢者,腎機能低下例では,DOACの安易な低用量処方ではなく,VKAによる慎重なINA管理が重要
3)ステント挿入12ヶ月(6ヶ月)以内の症例以外,高齢者での併用療法はすべきでなく,特にアスピリンの適応は適切に考える必要がある


$$$ 釣り好きな知り合いから閖上沖の釣りたてのイナダ(ブリの若魚)をおすそ分けしてもらいました。でもどうやってさばこう。。
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by dobashinaika | 2015-10-19 22:34 | 抗凝固療法:比較、使い分け | Comments(0)


土橋内科医院の院長ブログです。心房細動やプライマリ・ケアに関連する医学論文の紹介もしくは知識整理を主な目的とします。時々日頃思うこともつぶやきます。


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