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「愛の不等式」から考える「抗凝固薬はなぜ出されないのか?」

Secondary Versus Primary Stroke Prevention in Atrial Fibrillation:Insights From the Darlington Atrial Fibrillation Registry

目的:プライマリ・ケア外来で,ガイドライン通りの治療を行った心房細動患者において,一次予防と二次予防でアウトカムに差はあるか

方法:Darlingtonコホート(英国,11GP施設,105,000人)

結果:
1)心房細動患者:2259人,2.15%,うち18.9%は二次予防

2)二次予防患者;ガイドライン準拠=56.3%,過剰治療=18.9%,未治療=24.8%

3)一次予防患者:ガイドライン準拠=49.5.%,過剰治療=11.7%,未治療=38.8%

4)年間脳卒中発症率:二次予防8.6%,一次予防1.6%(P<0.001)

5)全死亡:二次予防9.8%,一次予防9.4%(P=0.79)

6)抗凝固薬無治療(ガイドライン非準拠)の脳卒中オッズ比(一次予防):2.95,95%CI1.26-6.90

7)ガイドライン非準拠の脳卒中再発オッズ比(二次予防): 2.80; 95%CI1.25–6.27; P=0.012(過剰治療対照)

8)ガイドライン非準拠の死亡オッズ比(二次予防): 2.75; 95%CI1.33–5.69; P=0.006(過小治療対照)

結論:約半数の人にしかガイドライン通りの抗凝固療法が施行されていない。ガイドライン準拠の抗凝固療法は,一次予防での脳卒中リスクおよび二次予防での脳卒中および死亡リスクを減少される

### 英国のプライマリケアセッティングでは,一次予防で50%,二次予防でさえ56%しかガイドライン通りの抗凝固薬処方が行われていないとのことです。日本の現状も同じようなものと思われます。前回のブログで考えた心房細動の階層構造でのべた「壁」について,より現実的に考えてみます。

あらゆる薬剤の処方,医療行為をするしないの意思決定は,
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という認識が患者医療者間で共有されたときに達成されるものと考えます(私はこれを「愛の不等式」と読んでいます。なんとなく(笑))。

抗凝固薬では,おおむね,A=抗凝固薬の必要性の認識,B=出血への不安,C=ワルファリンの煩雑さ/NOACのコストになろうかと思われます。ここでもっと細かく言うと,(リスク)=(インパクト)x(確率)ですので,A=(脳梗塞に対するインパクト)x(脳梗塞の予防確率),B=(出血のインパクト)x(出血の確率)で表されます。

さて,現段階で抗凝固薬を医療者側が「出さない」状況には,以下の3パターンくらいがあるように思われます。
1)発作性心房細動なので出さない
2)高齢者で出血リスクが懸念されるので出さない
3)ワルファリンは煩雑だが,NOACも高価で意外と面倒くさいので出さない 

1)は最近の英国プライマリケア医の研究でも示されています。

2)は以前のGARFIELD研究や最近のJAMAの研究からも伺えます。

また伏見AFでもここ5年で処方が増えたのはCHADS2スコアの0,1点例が多かったとのことですので,高リスク高齢者には依然として出されていない実態が見て取れます,

3)も多くの臨床医が持つ実感と思われます。ワルファリンはいろいろと面倒くさい。その欠点が克服されていると思ったNOACだったのに,すごく高いし,モニタリングできないし,中和も難しいし,腎機能や併用薬剤も結構考える必要があるし。。。。というところかと思います。

これまでワルファリンに馴染んでこなかった医師ほど,1),2)の思いが強いと思われます。3)はどの層にも共通でしょうか。
(ときにNOACをすごく出す開業医に遭遇してびっくりしたりします。ただ私も含めてまだ主戦力はワルファリンにしている医師も根強くいると思われます)

1)は上記不等式Aの低下,2)はBの増大,3)はCの増大に当りますが,現実にはこのバランスの乱れはそれこそ患者ー医師ごとに様々なバリエーションをとりうるでしょう。

「抗凝固薬が「必要」なのはわかった。でも依然として出血への不安(特に高齢者)は払拭されないし,NOACは何よりコストが高くて思ったより面倒」,そこで,「超高齢者まではいかない中高年層で,ややリスクの低めな人にまずNOACを提案してみて,コストが問題の場合は,慣れていればワルファリン,そうでなければ出さないか紹介」,このあたりが今の,特に非循環器専門医の感触かもしれません。全くの独断ですが。

$$$ ことしの初茄子。早速焼いて朝食に。
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by dobashinaika | 2017-07-12 23:56 | 抗凝固療法:全般 | Comments(0)

ここへ来ていろいろと手詰まり感のある抗凝固療法ー患者階層構造モデルからその解消法を考える。

<心房細動抗凝固療法の現状>
最近あまり心房細動関連のブログが更新できていません。
いくつか理由がありますが,「心房細動の抗凝固療法についての現在のパラダイムがそろそろ行き詰まりつつある」というのが最大の理由だということに最近気が付きました。

NOACが市場に出てから6年。この6年で抗凝固療法の世界は変わったでしょうか?最近のいくつかのコホート研究によると,米国のPINNACLEレジストリやプライマリ・ケアネットワークのデータベース,そして日本の伏見AFレジストリ,いずれも申し合わせたように,抗凝固薬の処方率はNOAC前50%程度が5-6年で60%程度に上昇したに過ぎません。

では肝腎の脳卒中/全身性塞栓症や大出血と言ったアウトカムはどうでしょう。おびただしい数のいわゆるリアルワールドデータが報告されていますが,以前まとめましたようにhttp://dobashin.exblog.jp/23662074/
「NOACはワルファリンに比べて。脳卒中/全身性塞栓症,死亡に関しては同等かやや少なめ,大出血は同等か少ない,頭蓋内出血は明らかに少ないが消化管出血は同等が多い」
というところが,ざっくりとした現状かと思います。ただし,伏見AFレジストリでは脳卒中/全身性塞栓症,大出血ともNOACとワルファリンとで明らかな違いはなかったという衝撃的なデータも発表されていますhttp://dobashin.exblog.jp/23826455/

リアルワールドデータ自体の選択バイアスなどを考慮する必要はありますが,誤解を恐れずにいれば,現時点では,
「NOAC発売後6年たった今でも,ガイドライン通りに処方されていない症例が40%もおり,一方でアウトカムも劇的に改善されたわけではない
と言えます。
NOAC発売前のあの高揚感(誰が?はおいておいて)を考えると,森課長ではありませんがここへ来ていろいろと手詰まりになってきた感があります(森課長についてはググってください。私の大好きなキャラです)。

<心房細動患者の階層構造>
ではこの手詰まり感をどう克服していけばよいのか。ここでは,以前雑誌「心臓」に拙文を書いた際紹介しました心房細動患者の階層構造モデルで考えてみます。http://dobashin.exblog.jp/20932952/
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理想的な患者像をRCTでの登録症例(レベル0)と規定しますと,リアルワールドではRCTの組み入れ基準から逸脱した高齢者,高リスク者,服薬アドヒアランス不良者など多彩な症例に抗凝固療法が施行されています。これら実際に臨床の現場で服用している患者のうち,特にアウトカムに大きな影響を及ぼすと考えられる服薬アドヒアランス良好患者をでレベル1,不良患者をレベル2とします。レベル0と1の間には「選択バイアス」という壁があります。同様にレベル1と2の間の壁は「服薬アドヒアランス」です。

さらに,先に述べましたように,適応があるにも関わらずガイドライン通りに処方されていない,かつ医療機関には受診している患者層をレベル3とします。レベル2と3の間の壁は,非常に議論の余地がありますが,私は患者,医療者双方の「出血に対する不安」と「必要性に対する認識不足」が主な因子であると考えています(これについては以前の服薬アドヒアランスに関するブログにも書きましたので詳細はそちらをご覧くださいhttp://dobashin.exblog.jp/21908119/)。

そして最後のレベル4は,未だに診断されていない心房細動=Subclinical AFです。レベル3と4の間の壁は無症候性であることや動悸を感じたり健診でチェックされても受診しないなどの受診の遅れがその背景にあると思われます。

<階層間の壁解消対策>
上記5つの患者階層は,心房細動に限らず多くの疾患で当てはまる構造と思われます。私たちは常々,主にレベル1(あるいは2)の中だけで抗凝固薬は何が良いのか,手術やPCIのときはどうするのか,出血したらどうするのかといった抗凝固薬にまつわる諸問題を議論しています。しかしながらこのレベル1内だけの論議では,手詰まり感から逃れられません。

レベル1〜2間の服薬アドヒアランス,さらにレベル2−3間の抗凝固薬の「出血に対する不安」と「必要性に対する認識不足」という各レベル間の壁に介入した研究や再検討こそが手詰まり感解消,およびさらなるアウトカム改善への高みへと登る鍵のように思われます。

さらにレベル1,2を規定しているガイドラインについても再評価,再検討が迫られます。高齢者および低リスク者の,特に日本人での適応が今のCHADS2スコアベースで良いのか。大きな問題です。

まとめますと,抗凝固薬の「何」を選ぶべきかから「誰に」,「どのように」処方するかへのパラダイムシフトが求められる時期に来ていると言えます。

<「である」「すべき」から「する」への跳躍を考える>
このことを別の言い方で考えると,レベル0のRCTやエビデンスは,抗凝固療法の世界を説明するもの,いわゆる「である」を理解する装置といえます。一方ガイドライン(遵守しているとすれば上記レベル1)は「〜すべき」という枠組みで語られる規範です。「である」から「すべき」は自動的に導かれるわけではなく,ガイドライン作成者の「価値判断」が必ず入り込みます。

さらに「である」「すべき」を前提に,患者ー医師間の価値観のすり合わせによる「する」という意思決定に至ることになります。こうした「である」「すべき」「する」の視点から上記の患者階層間の壁解消策を考えてみると以下のようになります。

である→すべきの間の壁:ガイドライン作成者の「価値観」,すなわち現状のガイドラインが妥当かを再検証する。

すべき→するの間の壁:抗凝固薬の服薬アドヒアランス,必要性,出血への不安につき対策を再検討する。

丸山真男ではありませんが「である」ことから「すべき」を経て「する」に至る壁を埋める作業が,抗凝固療法の今後に求められる課題だと思います。

なお,アドヒアランス改善や患者ー医師の認知バイアス解消に関する具体的な対策についてはこれまでいろいろとブログにも書いてきましたので,あちこち参照していただければ幸いです。

$$$ いよいよ取り立ての野菜をその場で食すという人生最大の幸せを味わえる時期になりました^^。


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by dobashinaika | 2017-07-03 00:40 | 抗凝固療法:全般 | Comments(0)

European Heart Journalの「不整脈この1年」:NOACリアルワールドデータを評価


あけましておめでとうございます。
本年も「心房細動な日々」をよろしくお願い申し上げます。

新年最初はEuropean Heart Journal恒例の「循環器学この1年」です。
このうち「不整脈&植込み型デバイス」の章の中の「脳卒中予防」を紹介します。
要点箇条書きで行きます。

<肥満パラドックス>
・ARISTOTOLEサブ解析

・17913例対象,1.8年追跡

・BMI高値ほど全死亡は少ない;HR = 0.63; 95% CI = 0.54–0.74

・女性では脳卒中リスクにもこのことが当てはまるが男性では適合しない

・脂肪量と出血は無関係

・説明としては,薬物治療や生活スタイルの変容,より良い予備代謝等が挙げられている

The ‘obesity paradox’ in atrial fibrillation: observations from the ARISTOTLE (Apixaban for Reduction in Stroke and Other Thromboembolic Events in Atrial Fibrillation) trial. Eur Heart J 2016;37:2869–2878.

<エドキサバンの追加情報>
・ワルファリンに対する全死亡低下は,エドキサバン30mg(HR = 0.87; 95% CI = 0.79–0.96, P = 0.006) のほうが60mg (HR = 0.92; 95% CI = 0.83–1.01, P = 0.08)よりも大きい

・30mgでは虚血性脳梗塞が増加し(HR = 1.41; 95% CI = 1.19–1.67, P < 0.001),高用量60mgでは不変にも関わらず全死亡は減っている

・大出血が少ないことがその原因

・抗凝固薬への関心が,血栓塞栓症の予防から心血管合併症全般に向かっていることを示唆する

・他のサブ解析ではエドキサバンが高齢,高転倒リスクでとくに効果と安全性が高いことが示されている

Mortality in Patients with Atrial Fibrillation Randomized to Edoxaban or Warfarin: Insights from the ENGAGE AF-TIMI 48 Trial. Am J Med 2016;129:850–857 e2.
Rivaroxaban vs. vitamin K antagonists for cardioversion in atrial fibrillation. Eur Heart J 2014;35:3346–3355.

<除細動周術期でのNOACの効果と安全性>
・エドキサバン60mgは心房細動除細動周術期でも,ワルファリンと同様の効果と安全性を示した(Ensure AF)。

・除細動後30日において,新たな脳卒中,心筋梗塞,末梢塞栓,心血管死はエドキサバン群(1095例)0.5%に対し,ワルファリン群は1.0%(OR 0.46; 95% CI = 0.12–1.43)

・リバーロキサバンで同様報告あり

ENSURE-AF investigators. Edoxaban versus enoxaparin-warfarin in patients undergoing cardioversion of atrial fibrillation (ENSURE-AF): a randomised, open-label, phase 3b trial. Lancet 2016;388:1995–2003.

<多くのNOACに関するリアルワールドデータ>
・リバーロキサバンではワルファリンに比べ大出血,脳卒中ともに低率。
・REVISIT-US研究ではリバーロキサバン(39%),アピキサバン(37%)とも虚血性脳卒中,頭蓋内出血を減らした。
Real-world evidence of stroke prevention in patients with nonvalvular atrial fibrillation in the United States: the REVISIT-US study. Curr Med Res Opin 2016;32:2047–2053.
・(ダビガトランでも同様報告あり)

・OptumLabs Data Warehouseの解析では,アピキサバン,ダビガトラン,リバーロキサバンはワルファリンに比べ虚血性脳梗塞は低率
・大出血リスクは,リバーロキサバンで同等ダビガトラン,アピキサバンではワルファリンに比べ低率
Effectiveness and Safety of Dabigatran, Rivaroxaban, and Apixaban Versus Warfarin in Nonvalvular Atrial Fibrillation. J Am Heart Assoc 2016;5:e003725

・最近のFDAのダビガトランVS.リバーロキサバンのデータでは,血栓塞栓症はダビガトランがリバーロキサバンより低率。頭蓋内出血,頭蓋外出血ともリバーロキサバンがダビガトランより多い。死亡率も多い傾向。
Beneficiaries Treated With Dabigatran or Rivaroxaban for Nonvalvular Atrial Fibrillation. JAMA Intern Med 2016;176:1662–1671.

<まとめ>
・第3相試験とリアルワールドデータとの比較が推奨されているが,統計的なhead-to-headのNOAC間の比較にはがっかりさせられた。

・リアルワールドデータには以下のようなかなりの制約がある:残存交絡因子,短い追跡期間,選択バイアス,アウトカム測定法のばらつき(例:大出血の定義),外部評価の欠如,不完全な追跡

・言えることは,これまでのリアルワールドデータはRCTのアウトカムと同様であるということ。

・それゆえNOACはガイドラインで推奨度クラスI,エビデンスレベルAとなっている。

・一方アスピリンはクラスIIIである。

### 肥満パラドックスを除くと,概ねNOACが各場面,各現実世界でRCTと同等もしくはそれ以上の有効性安全性を示したことが強調されています。「抗凝固薬への関心が,血栓塞栓症の予防から心血管合併症全般に向かっている」これ一番大事と思いました。

$$$ 暮れにこれが届きました。自分への大きなお年玉です(紅白歌合戦のときと同様,知らない人にとってはどうでもいいことなのですけど。。)。
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by dobashinaika | 2017-01-04 22:30 | 抗凝固療法:全般 | Comments(0)

抗凝固薬の服薬アドヒアランスに関する総説-なぜ抗凝固薬は飲めないのか:TH誌


Thromb HaemostにNOACのアドヒアランスに関する総説がでています。

Adherence to oral anticoagulant therapy in patients with atrial fibrillation Focus on non-vitamin K antagonist oral anticoagulants
Thromb Haemost 2017 http://dx.doi.org/10.1160/TH16-10-0757

大雑把にまとめます。

<服薬アドヒアランスに影響する因子>
●患者側要因
・特性:年齢,民族,教育レベル,社会経済的ステータス,要介護度
・医療的状況:合併症,障害度,脆弱性,認知症,薬剤忍容性+副作用,ポリファーマシー
・行動要因:社会的孤立,精神疾患
・医学的知識への理解:薬剤服薬及び中止に関連したリスクとべネフィットへの理解

●医師/ヘルスシステム側要因
・知識:ガイドライン遵守度,推奨やリスク対処への気づき
・職場環境:専門施設,ヘルスシステムの構築,医師患者間の良好な関係,多職種アプローチ
・コスト:アクセシィビリテイ(公的,私的サービス),経済的要因

<NOACのアドヒアランス,パーシステンス>
・半減期が短いだけNOACはワルファリンよりアドヒアランス不良は許されない
・英国のGPデータベースでは,ワルファリンのアドヒアランスは1年目で70%,2年目で50%
・NOACの第3相試験では,18〜35%の非継続率。このうち副作用による中止はわずか。リアルワールドより厳格の管理での数値
・NOACのリアルワールドデータでは,38.0〜99.7%と極めて幅広い。80%を良好とする研究が多い
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<NOACのアドヒアランス/パーシステンスに関する考え方>
・一般的には1日2回のほうが,1日1回より血中濃度が良好に継続しやすい
・どのNAOCが最もネットクリニカルベネフットが良いかについては不明
・モデルデータからは,1日2回薬で1〜2錠/日飲まないよりも,1日1回で全然飲まなかったほうが血中濃度減少が大きいい
・臨床上有効な抗凝固モニターがない以上,しっかり飲んだかどうかの確認が重要
・現在,ピーク濃度が出血を規定するとされている。特に1日1回に比べ1日2回ではピークが低い
・このことは安全性を示唆するが,エドキサバンの第2相試験では同用量で1日2回よりも1回のほうが出血が少ないことが示されている

<NOACでのアドヒアランス向上策>
・ワルファリンではINRに基づく管理ができる。70%を概ね良好とする
・SAMe-TT2R2スコア(女性,60歳未満,既往歴,影響薬剤,喫煙,非白人)はアドヒアランス良好の可否を予測する因子
・同スコア2点以上では積極的に患者教育
・定期的なコンタクト,多職種からのアプローチ
・ヘルスプロバイダー間のエビデンス共有のアップデート:各種ソフト,e-サポート
・中心的な抗凝固クリニックにより運営される長期の管理
・患者教育により,抗凝固薬による脳卒中予防の重要性と実際の薬剤服用法の認識の定着 etc.

### 超厳格アドヒアランス管理のRCTでさえ最高で34.4%ものひとが服薬中途で脱落します。なぜこれほど抗凝固薬が飲めないのか。私は背景に抗凝固薬のもつ2つの宿命があると考えます。

1つは「退屈な薬である」ということ。ワルファリンはINRがありました。それとて血圧などに比べてなんとなく実感がわかない,むしろ出血の不安を掻き立てることさえある指標でした。ましてやNOAC。効いているのかどうか,危ないのかどうか全く実感することができません。飲んでいて喜びもヤバさ加減も湧かない薬,それがNOACです。

もう1つは「不条理な薬」であるということです。上記のように効いている実感がわかない上に,更に出血という重い有害事象がつきまとうし,実際皮下出血などはよく経験する。なんと割に合わない,不条理な薬なのでしょうか。

退屈で不条理と来ては70%程度の服薬率も頷けるかもしれません。ワタシ的には定期的に腎機能や貧血,aPTT,PTなどを採血し,飲まないことの脳梗塞リスクの重大性を薬剤師,看護師なども交えて確認,教育。認知症早期評価に傾注と言った当たり前の作戦しか思い浮かびません。

同様の総説は以下です。
http://dobashin.exblog.jp/20382624/

### ワルファリンは永遠に不滅です,なんて書いてワルファリン礼賛者のように感じられたかもしれないので,ワタシの基本的スタンスを確認。

以下のブログで示しているように「時と場合により使い分ける」です。大切なことはワルファリンかNOACかの2項対立ではなく,各薬剤の長所欠点を熟知して使うということです。殺鼠剤だったワルファリンだって時と場合によってはこれしかない場合もある。自分がAFのときだって時にはワルファリンのほうがいいこともあればNOACのほうがいい状況になることもある。こっちのほう絶対推し,だけはしないようにしたいということです。それこそがscientificな態度だと思うわけです。
http://dobashin.exblog.jp/21745479/

$$$ 昨日観ました。「真田丸」「シン・ゴジラ」とお気に入り豊作だったことしの白眉とも言うべき。非日常とは日常にこそ潜む,そして日常は非日常の下で連綿と息づく,そう感じます。
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by dobashinaika | 2016-12-05 23:52 | 抗凝固療法:全般 | Comments(0)

シン・ボウサイドウな日々


調子に乗って作ってみました。
(期間限定かも)
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by dobashinaika | 2016-11-25 22:12 | 抗凝固療法:全般 | Comments(0)

妊娠中の抗凝固療法9つのポイント:JACC誌


JACCより妊娠中の抗凝固療法に関する総説です。
ACCのメルマガによる9ポイントのまとめでおさらいします。

Anticoagulation During Pregnancy: Evolving Strategies With a Focus on Mechanical Valves. J Am Coll Cardiol 2016;68:1804-1813

1.妊娠は凝固過剰状態である。妊娠時から出産12週後までの静脈血栓塞栓症(VTE)の頻度は通常の5倍。VII,VIII,X,vW因子,フィブリノーゲンレベルの増加とプロテインSの低下による

2.妊娠中の抗凝固療法選択は母子双方のリスクベネフィットバランスによる

3.分娩時(局所麻酔,帝王切開含む)が最も出血リスクの高まるときである。ワルファリンは腰椎麻酔の12〜24時間前に止められ,低分子ヘパリンに変える。INR1.5以下が目標

4.ビタミンKは胎盤を通過し用量依存性の有害事象(流産,死産,胎児期障害)を生む。通常1日5mg以上で起こる。

5.人工弁患者は,ワルファリン継続(特に5mg/日以下あるいはINR5以下)または低分子ヘパリン1日2回を使用。NOACは使ってはいけない

6.抗凝固療法下での血栓傾向やVTEの既往がある例では,妊娠中や後も継続

7.血栓傾向がありVTE歴がない場合は,低分子へパリンのサーベイランスまたは予防投与を受けるべきだが,分娩後はフルドーズを強く考えるべき

8.体重あたりの低分子ヘパリン量は,投与後4〜6時間の血中濃度1.0〜1.2U/mlを目指して投与する

9.ワルファリンは妊娠中はカテゴリーDに位置づけされる。胎盤を通過するが母乳には含まれない。低分子へパリンはカテゴリーB。胎盤を通過せず,母乳にも認められない
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### 年齢的にみても,あまり遭遇することは少ないですが,妊娠が過凝固状態であることは常に考えておくべきと痛感しました。

$$$ 
昨日の早朝,近所の神社,澄み切った空気に小鳥のさえずり,時折さす木漏れ日。やや寒いくらいでしたが,こういう場に遭遇できるのっていいですよ,とっても。
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by dobashinaika | 2016-10-17 23:17 | 抗凝固療法:全般 | Comments(0)

「新規抗凝固薬は本当に広まっているのでしょうか?」:メディカル朝日7月号

メディカル朝日(朝日新聞出版)7月号の特集「もうはじまっている! 心房細動治療の新時代」という企画に,「新規抗凝固薬は本当に広まっているのでしょうか?」というお題で寄稿させていただいております。

NOAC(DOAC)が上梓されて5年。一時の「祭り状態」は落ち着きを見せ,それなりに新規抗凝固薬は普及しているように見えますが,数字で見た場合の実態はどうなのか。また果たして適切な症例に処方されているのか?更に,現実に心原性脳塞栓,脳塞栓死は減少しているのか?

NOAC(DOAC)時代が”成熟期”に差し掛かる現在,本当に知りたいところを独断と私見から考えてみました。

もしご興味ある方は,購入の上(恐縮です)ご笑覧ください。

http://publications.asahi.com/ecs/detail/?item_id=18195

$$$ きょうのニャンコ。どこにいるか。
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by dobashinaika | 2016-07-04 08:14 | 抗凝固療法:全般 | Comments(0)

脳塞栓にならないためにはいくらまで支払えるか:患者と医師との価値観の違い:V/H誌

Physician and Patient Preferences for Nonvalvular Atrial Fibrillation Therapies
Value Health. 2016 Jun; 19(4):451-9.


目的:非弁膜症性心房細動の抗凝固両方に関する患者と医師との価値観の違いを明らかにする

方法:
・非弁膜症性心房細動と診断された患者及びその主治医に12の質問
・脳塞栓リスク,大出血リスク,便利さ(採血/食事),服薬回数,コストの5カテゴリーを比較
・willingness-to-pay (WTP):支払い意志額=そのアウトカムを得るのに支払っても良いと考える金額を各カテゴリーにつき評価

結果:

1)1%脳塞栓症を減らすためのWTP(医師200人):$38(95%CI:$22〜$54)

2)1%大出血を減らすためのWTP(医師200人):$14(95%CI:$8〜$21)

3)より便利になることに関するWTP(医師):$30($18〜$42)

4)1%脳塞栓症を減らすためのWTP(患者201人):$30(95%CI:$18〜$42)

5)1%大出血を減らすためのWTP(患者201人):$16 (95%CI:$9〜$24)

6)より便利になることに関するWTP(患者):-$52(-$96〜-$6)

7)より便利になることに関するWTP:ワルファリン服用者は$9に対し非服用者は-$90

8)1日の服薬回数に関するWTP:患者,医師ともにほぼゼロ

9)85%の医師はワルファリンよりNOACを好む

10)ワルファリン服用中の患者の73&%はNOACを好む

11)ワルファリン非服用者の78.2%はワルファリンを好む

12)NOACの中では,患者,医師ともにアピキサバンを好む

COI:Bristol-Myers Squibb (BMS) and Pfizer

結論:医師,患者ともワルファリンを使用している場合でも,NOACの方をワルファリンより好んだ。ワルファリンを使用していない患者では,定期的な検査や食事制限ゆえにNOACよりワルファリンを好んだ。

###最後のワルファリンをより好む理由がわかりません。検査があったほうが信頼できるのはわかりましが,食事制限されたほうが良いような書き方でした(本文を読んでみないとわからないかも)。

それにしても興味本位で読んではみましたが,こうした解析はどれだけ意味があるか。確かに医師のほうが,患者さんよりも脳塞栓に関しては高いお金を払っても良く,大出血は安くても良いような傾向かもしれませんが,あまり大差無いように見えます。

そもそも脳塞栓にならないため,にどれだけのコストが支払えるかという発想自体違和感を感じます。お金に変えられない!と思いますよね。

最後にCOIを見たのがいけませんでした。こんな論文もあると思って読んでください。

$$$ 古い神社にネコ一匹
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by dobashinaika | 2016-06-22 18:43 | 抗凝固療法:全般 | Comments(0)

抗凝固薬を中止すると血栓塞栓症リスクは20倍に増加:PLOSone誌

Risk of Thromboembolic Events in Patients with Non-Valvular Atrial Fibrillation After Dabigatran or Rivaroxaban Discontinuation –Data from the Ljubljana Registry
PLOS ONE | DOI:10.1371/journal.pone.0156943 June 9, 2016


疑問:NOACを中止すると血栓塞栓症は増えるのか?

方法:
・非弁膜症性心房細動866例。平均74.3歳。平均CHADS2スコア2.1点
・ダビガトランまたはリバーロキサバン内服開始例
・中断または中止例vs.継続例
・アウトカム:血栓塞栓症イベント,死亡

結果:
1)全866例:継続群705例,一時的中断群84例(待機的侵襲手技69例,出血10例,他5例),中止群77例

2)血栓塞栓症イベント:継続群1.0(0.4〜2。1)/100人年 vs. 中断中止群21.6(10.3〜45.2)/100人年;p<0.001

3)血栓塞栓症イベントは中止後最初の1週間に明らかに多く,平均では中止後14(1〜37)日
a0119856_21334298.png

結論:ダビガトラン,リバーロキサバンは継続している間は,血栓塞栓症の良い予防薬だが,中止すると短期の血栓塞栓症イベントは20倍増加する。

### 中止例の平均中止日数は7日とのことです。やはり7日も止めては危険なんですね。さらに中止後1日でイベントを起こすひともいます。血栓塞栓症リスクの高い人では短期の中止でも要注意かと思われます。貴重なデータです。

$$$ 立葵。かなり大きくなります。
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by dobashinaika | 2016-06-18 21:31 | 抗凝固療法:全般 | Comments(0)

左心耳血栓の頻度はNOACとワルファリンで同等:JACCCE誌より

Prevalence of Left Atrial Thrombus Detection by Transesophageal EchocardiographyA Comparison of Continuous Non–Vitamin K Antagonist Oral Anticoagulant Versus Warfarin Therapy in Patients Undergoing Catheter Ablation for Atrial Fibrillation
JACCCEP. 2016;():. doi:10.1016/j.jacep.2016.01.004

疑問:左心耳血栓の頻度は,ワルファリンより NOAC服用時のほうが少ないのか?

方法:
・後ろ向き:心房細動388人。平均65歳。CHA2DS2-VAScスコア2点以下62%
・アブレーション後3日以内に経食道エコー施行
・NOAC服用群とワルファリン群で左心耳血栓の有無を比較

結果:

1)服用期間:ワルファリン群の方長い

2)CHA2DS2-VAScスコア:ワルファリンのほうが高い

3)左心耳血栓:NOAC4.4% vs.ワルファリン2.9%(p = 0.45)

4)NOAC別左心耳血栓:ダビガトラン5.4%,リバーロキサバン4.8%,アピキサバン0%

5)心不全,持続性心房細動は左心耳血栓と関連あり

6)左心耳血栓を持つ人の抗凝固療法レジメンは変更があった

7)多数例で,経食道エコーにより血栓の消失が確認された。
a0119856_1020125.jpg

結論:左心耳血栓の頻度はNOACとワルファリンで同等。抗凝固薬にかかわらず,経食道エコーによる血栓の確認(除外)は必要

### 対象はアブレーション施行者,比較的低リスクの症例対象です。それでも3〜4%で左心耳血栓は見られるのですね。

左心耳血栓はいつから形成されているのかは定かではありませんが,少なくとも左心耳血栓という「現象」とNOACかワルファリンかの「選択」が関連するとはこの研究からはい言えない。NOACのほうが左心耳血栓の少ないとは,この研究からは言えないということです。

$$$ 今朝の広瀬川
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by dobashinaika | 2016-04-24 10:21 | 抗凝固療法:全般 | Comments(0)


土橋内科医院の院長ブログです。心房細動やプライマリ・ケアに関連する医学論文の紹介もしくは知識整理を主な目的とします。時々日頃思うこともつぶやきます。


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