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2017〜2018年心房細動のトピックスまとめ(1):ESC The year in cardiology 2017より

皆様,あけましておめでとうございます。

昨年は後半から,プライマリ・ケアの認定医や指導医講習会,ブラッシュアップセミナーなど,プライマリ・ケア/家庭医療の分野に比重を移していたため,ブログがすっかりご無沙汰となってしまいました。

しかしこの間,趣味の論文読みは飽きずにやっておりましたので,恒例の年間べスト5は,この週末に発表する予定です。

今日はEuropean HeartJournalから2017年の論文まとめー不整脈,心臓デバイス編を紹介します。
その前にこの記事でも紹介されていましたが,不整脈,電気生理検査のパイオニアであるMark E. Josephson先生が昨年72歳でご逝去され,その哀悼文が掲載されていました。私は先生のClinicalelectrophysiology,とくにAVNRTのchapterやシェーマをそれこそ,ぺージ数まで暗記するほど繰り返し読んだことを思い出し。訃報に接して悲嘆に暮れました。改めてご冥福をお祈りしたいと存じます。

今日は,本ブログのメイン領域である”Stroke prevention in atrial fibrillation”の章をまとめます。


Stroke prevention in atrial fibrillation
・2016年ESCガイドラインではNOACが望ましい治療として位置づけられている1)
・遺伝子ガイドのワルファリン治療はNOAC優位を覆すかもしれない2)
・一方ワルファリン治療下の頭蓋内出血の多く(78.5%)は,INR<3.0の標準用量で生じるとされている3)
・念入りなRCTの解析により,4つのRCTの再ヤコ例の違いが明確となってきている

・NOACの残された課題として不適切な”減量(reduced)”使用がある
・医療保険ベースのデータによると減量使用は全体の40%以上
・特にアピキサバンで著明であり,AROSTOTLE試験でアピキサバン2x2.5mg投与例4.7%との比較もなされていない4)
・重要な点として,アピキサバンやリバーロキサバンのクライテリアに一致しない減量使用が,RCTではその適切さをが証明されておらず,決して予測し得ない結果を招いていおり,それ故に推奨されないといことである
・対照的に,RE-LYとENGAGE AF-TIMI48では”低用量(lower dose)"使用に関して特に解析がなされている5.6)
・(クライテリアに準拠した)低用量使用か,(不適切な)減量しようかの比率を解析できるのが,保険ベースデータの強みだが,こうしたデータは,医療者と患者に,RCTのポジティブでデータはクライテリア道理に使用して初めて得られるということへの再認識を求める
・一方いわゆる"Real world data”,特に保険ベースの結果には十分な注意を要する
・統計的な補正にかかわらず,交絡因子は存在し,解釈には限界があり,因果関係の評価は不可能である7)

・心原性脳塞栓のもう一つのモダリティとして左心耳閉鎖術がある
・1つのデータとしてEVOLUTION registryにおいてWatchmanの1年間の結果が発表され,1000人あたりのstroke発症率は低率であった8)
・しかし同学会でのフランスからのデータでは,377例中6.1%でデバイスを閉鎖する血栓を認めた9)
・この学会の最後では,塞栓子の留置場所が未だに定まっていないことが顕にかになった。PROTECT-AF studyから8年以上たってもである
・2016年ESCガイドラインでは左心耳閉鎖術はClass IIbである1)
・さらに登録研究がでたところでこの推奨レベルは変わりそうにない。よくデザインされたRCTが必要
・CLOSURE-AF, ASAP-TOOなどの高リスく例での試験が進行中であるが,左心耳閉鎖術vsNOACの比較試験が急務である
・また,左心耳閉鎖術+低用量NOACのコンビネーションについては全く研究されていないが,実際はこの2つは相補的なコンセプトであろう
・残念なことに,今現在こうした興味についてのスポンサーは限られている

1)2016 ESC guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS. Eur Heart J 2016;37:2893–2962
2)Effect of genotype-guided warfarin dosing on clinical events and anticoagulation control among patients undergoing hip or knee arthroplasty: the gift randomized clinical trial.JAMA 2017;318:1115–1124.
3)Intracranial hemorrhage in patients with atrial fibrillation receiving anticoagulation therapy
.Blood 2017;129:2980–2987.
4)Apixaban versus warfarin in patients with atrial fibrillation.N Engl J Med 2011;365:981–992.
5)Dabigatran versus warfarin in patients with atrial fibrillation.N Engl J Med 2009;361:1139–1151.
6)Edoxaban versus warfarin in patients with atrial fibrillation.N Engl J Med 2013;369:2093–2104.
7)J Thromb Haemost 2016;14:2091.http://dx.doi.org/10.1111/jth.13557
8)Boersma et al., presented at Europe 201
9)Fauchier et al., presented at Europe 2017

### ESCでは・NOACの減量使用,・左心耳閉鎖術の2つが取り上げられていました。
クライテリアに基づいた「低用量使用」と不適切な「減量使用」を分けて述べていました。どちらが良いかの検証ですが,日本ではあまりなされていないようです。日本の現状が知りたいところです。

左心耳閉鎖術も多くの問題があるようですね。W-O法がより普及するとどうなるでしょうか。

私,個人的には以下の4つのポイントが昨年〜ことしのメインストリームのように思います。
1)Cardio-oncology(心臓ー悪性腫瘍連関)と抗凝固薬
2)認知症と抗凝固薬
3)ESUSあるいはSub-clinical AF
そして
4)新しいThrombi-Cardiologyは到来するか

ことしの当ブログは,これまでのような論文紹介はトピックなものだけにとどめ,この4テーマをそれぞれ私見を交えて,その都度サマリー的にまとめて出していきたいと思います。またよりプライマリ・ケア的なテーマも取り上げていきます。
本年もよろしくお願い申し上げます。

### 大崎八幡神社参道で当院の提灯発見
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by dobashinaika | 2018-01-05 22:52 | 抗凝固療法:全般 | Comments(0)

抗凝固薬による出血管理についての12のポイント:JACC誌


先日紹介したACCの,抗凝固薬の出血管理に関するコンセンサスについて,10のまとめがACCのまとめサイトからでてきます。

Consensus for Management of Bleeding on Oral Anticoagulants


1.AFとVTEのような状況でのDOACの使用はコモンである。今後より増えるであろう。

2.出血はDOACをふくむ抗凝固薬の合併症として知られる。出血の評価と管理はいまだ取り組むべき課題であり,とくにDOACは一定の血液チェックが欠如している。

3.第一ステップは出血の重症度を聴くことである:1)出血は致死的部位か? 2)血行動態的に不安定か? 3)ヘモグロビン2g/dl以上の出血または2単位以上の輸血が必要か?

4.もし出血が大出血でない(上記3つを満たさない)と考えられなければ,そして出血による入院や外科的介入が必要ならば,DOACは止めるべき

5.臨床的に妥当な血中レベルであることを確認し,ダビガトラン内服患者では希釈トロンボテスト,エカリン凝固時間,エカリンクロモジェニックアッセイを施行すべき。

6.臨床的に妥当な血中レベルであることを確認し,Xa阻害薬ではchromogenic anti-Xa activity assayを施行すべき。正常PTおよびaPTTは臨床的に適切な血中レベルの除外には不適である。

7.中和薬使用は致死的出血あるいは重篤部位での大出血に限られる

8.ビタミンK阻害薬(ワルファリン)の中和には,5−10mgのビタミンK静注が大出血には妥当。2〜5mgの経口ビタミンKは入院が必要な小出血に使用

9.4因子プロトロンビン製剤の仕様はVKAあるかはXa因子阻害薬服用患者の大出血に推奨される。Xa阻害薬では50IU/kgの固定用量が推奨される

10.ダビガトラン服用下の大出血患者はイダルシズマブ5g静注またはイダルシズマブ不適合患者では4因子PCCが勧められる

11.出血コントロールが付いたら,shared decision makingの対話がDOAC再開の是非及び時期決定に必要となる。重症部位出血例,再出血高リスク例,再出血時死亡が予想される例,出血源が同定できない例,外科手術が予定されてる例では,再開を遅らせる。

12.消化管出血患者では,OAC再開は出血7日以上後がベターアウトカム(死亡率減少,血栓塞栓リスク減少)

13.頭蓋内出血患者では,再開は約4週遅らせる
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###毎年恒例。今年は寒いせいか何時になくイルミネーションが映えます。
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by dobashinaika | 2017-12-15 00:04 | 抗凝固療法:全般 | Comments(0)

NOACはワルファリンに比べて、腎有害事象リスクを有意に低下させる:JACC誌

Renal Outcomes in Anticoagulated Patients With Atrial FibrillationYao X, Tangri N, Gersh BJ, et al. J Am Coll Cardiol 2017;70:2621-2632.


疑問:抗凝固薬の種類により腎機能への影響は違うのか?

方法:
・米国の後ろ向きコホート研究
・9769例、平均72.6歳、ワルファリン、ダビガトラン、リバーロキサバン、アピキサバンいずれか服用者。平均追跡10.7ヶ月
・アウトカム:eGFR30%以上減少、Cr2倍上昇、急性腎障害、腎不全

結果:
1)複合エンドポイント(2年):eGFR低下24.4%、クレアチニン上昇4%、急性腎障害14.8%、腎不全1.7%
2)プール解析:eGFR30%以上減少、Cr2倍上昇、急性腎障害についてはNOACがワルファリンより明らかに少ない
3)上記ハザード比:eGFR30%以上減少0.77、Cr2倍上昇0.62、急性腎障害0.68
4)ダビガトラン、リバーロキサバン(アピキサバンは除く)は有意に腎機能の有害事象が少なかった
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結論:ダビガトラン、リバーロキサバン使用患者はワルファリンに比べて、腎機能の有害事象の有意な低下と関連あり

### 機序としては、ビタミンK依存性のあるGammacarboxyglutamic acidが腎血管石灰化を抑制しますが、ワルファリンはこのタンパクマトリックスの合成を阻害するために、腎症を促進し、NOACはXa因子やトロンビンが血管炎症に関与しており、これらを抑制することで腎症を抑えるということのようです。

なお、この研究は、薬剤が腎に与える影響であり、腎機能が低下している人への投与のアウトカムではないので、そこは注意です(言うまでもないですが)。

by dobashinaika | 2017-12-13 18:28 | 抗凝固療法:全般 | Comments(0)

抗凝固薬の出血管理に関するACCのコンセンサス文書

ACCの専門部会から,抗凝固薬使用患者における出血管理に関するコンセンサス文書がでました。
非常によくまとまっています。

オーバービューのシェーマのみ日本語にして紹介します。
細かい止血方法などシェーマで表されていて,大変参考になります。
1)出血の評価と重症度判定
2)出血の管理・コントロール
3)抗凝固薬の再開とその時期の決定
の3ステップでまとめられています。
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$$$ 京都にもネコがいた(当然)^^
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by dobashinaika | 2017-12-07 00:47 | 抗凝固療法:全般 | Comments(0)

抗凝固薬は心房細動患者の認知症リスクを低下させる可能性:EHJより


疑問:抗凝固薬は認知症リスクを減らすか?

方法:
・スウェーデンの観察研究
・退院時診断が心房細動,以前からの認知症診断なしの患者対象
・プロペンシティースコアマッチ,TT解析

結果:
1)444,106例

2)ワルファリン42.9%,DOAC2.9%,抗凝固薬なし54.3%

3)認知症リスク:抗凝固薬群1.14vs. 非抗凝固薬群1.79。ハザード比0.71 ,相対危険減少29%

4)ワルファリンとDOACで有意差なし。
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結論:認知症リスクは,抗凝固療法非施行例では,施行例より高い。

### なんと,抗凝固薬が認知症リスクを低下させる可能性があるそうです!
JAHAの総説を読むと,抗凝固薬と認知症との関係は一定しないようでしたが,この論文はnも多く,スコアマッチの手続きも踏んでいます。

メカ二ズムが不明であり,ま他絶対リスクは0.65%しか減っていないので,臨床上のインパクトにはまだ欠けるように思います。
前向き試験が志納中ですので,期待したいです。

$$$ 運慶展。中学の頃,仏像が好きで好きで仕方がない変わった青年だったのですが,亡父が京都奈良に突然連れて行ってくれて,運慶の無著世親像を見ていたく感動したのを思い出しました。非常なる計算と技術を背景に持ちながら,それが全面に出ることなく,またそれがために深い精神性をたたえることになる,それこそがほんまもんの美というものなのかと思わされました。
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by dobashinaika | 2017-11-06 23:28 | 抗凝固療法:全般 | Comments(1)

新しいビタミンK阻害薬テカルファリンはワルファリン,NOACを超えるか:T/H誌

https://doi.org/10.1160/TH16-10-0815
テカルファリンに関する総説です。

・ワルファリンは60年来使用され効果は高いが治療域の狭い薬である。

・ワルファリンはR-L-光学異性体の混合したラセミ体で、7つのチトクロームP-450アイソザイムにより代謝される。
・このため、多くの食品、薬剤に影響を受ける。
・遺伝子多型(特にCYP2C9)、年齢、併存疾患、腎機能が効果を減弱したり、量の調節を促したりする。特に導入初期は要注意。
・INRの細かな管理の煩雑さが、新規抗凝固薬の開発につながった。

・VKAと違い、DOACは一つの標的のみ(IIaまたはXa)なので、モニタリングなしに一定量処方で良いという点がより使いやすい。
・にも関わらず、緊急手術、急性腎不全時などでは薬物濃度や抗凝固効果の測定は必要となる。

・NOACはNVAFの脳卒中予防においてワルファリンと同等である一方、アビキサバン、ダビガトランは大出血をあきらかにワルファリンよりも減らした。
・アピキサバンに比べ、リバーロキサバンは高出血リスクであった。
・幾つかのNOACでは、消化管出血が多くなったが、半減期が短いため服用中止によりコントロールできる。
・ダビガトランは、人工弁患者ではワルファリンよる効果は劣り出血は増える。

・一般的に、腎機能低下例では減量し、CrCl<15(ダビガトランは<30)では、NOACは禁忌である。

・CKDはそれ自体が抗凝固的な環境と言える。一方ではVTEや心房細動を高頻度に合併する。
・eGFR<60では脳卒中、VTEのリスクが増大する。
・抗凝固薬はCKDでも効果的であり、重症CKDにはVKA使用が勧められるが、安全性に関しては熟慮が必要である。
・他にも塞栓出血リスクを増やす合併症はあり、併用薬、尿毒症はワルファリンの代謝に影響するので、腎機能に応じた用量調節が必要となる。
・これらを考えると、上記にセッティングにおいて、ワルファリンの代替薬が強く求められる。

・テカルファリン(ATI-5923 )はワルファリンと同様の機序と効果時間を持った構造的なアナログである。
・VKOR阻害薬と同様、テカルファリンはビタミンK依存性凝固因子(II,VII,IX,X)をワルファリン同様に阻害し、モニタリングはINRである。
・ワルファリンがCYP450系で代謝されるのとは違い、テカルファリンはヒトカルボキシルエステラーゼ2(hCE-2)により加水分解される。
・単一の不活性化カルボキシル酸代謝物(ATI-5900)を産生し、腎で排泄される。
・hCE-2は腎不全では阻害されず、慢性腎不全はテカルファリンのクリアランスに影響しないと思われるので、特殊な環境下でも安定した抗凝固作用が得られると思われる。
CYP450系で代謝される薬剤との交互作用も排除される

・さらに、テカルファリンはCYP2C9の遺伝子多型に左右されない
・初期用量を減らすことで、出血リスクを減らし合併症を予防できるかもしれない
・CYP2C9ジェノタイプ間での用量調節には差がないけれども、VKORC1ジェノタイプによっては変化する。
・テカルファリンの血中濃度は、VKORC1ジェノタイプと相関する。(AAジェノタイプよりGGの方が2倍の血中濃度)
・INRとテカルファリンの血中濃度とは相関関係がないことは重要。
・ゆえに、テカルファリンはVKORC1が多様性を持つ状況ではワルファリンを凌駕することはなく、ジェノタイプガイドによる初期投与量が有効となる。

・ワルファリンを上回るテカルファリンの効果(を検討した試験)としては以下がある。
・EmbraceAC試験では,テカルファリンはワルファリンを上回るTTRRが得られなかった。
・緊急治療が必要な有害事象は,ワルファリンで88%,テカルファリンで90%
・どちらも同様のTTRを示し,アウトカムはTTRに相関した。
・本試験では,CYP2C9-バリアントの対立遺伝子を持つひとや,CYP2C9が関与する薬剤服用者はテカルファリンのベネフィットがあるかもしれない,と結論している。

・健常人を対象としたテカルファリンの薬物動態に関する試験がある。
・40mgまでの単一用量までは,血中濃度と半減期は用量に相関する。
・INR1.7-2.0を保つ用量が10〜20mg。
INRはテカルファリン中止1〜3日で低下する。
・CKDや人工弁患者での複数用量の試験が必要である。
・不活性化体(ATI-5900)は,腎で排泄され健常者ではもとの薬剤の10%の濃度を示し,CKD患者では2倍の血中濃度を示す。
・より詳しいプロフィールや代謝物の毒性についての解析が必要

・さらに,テカルファリンは少なくともtransfected cellではCYP2C9代謝を阻害することが知られており,CYP450への抑制効果を持つかどうかが問題となる。
潜在的な薬剤相互作用について,テカルファリンも例外ではないことは忘れるべきでない。

・こうした問題への追加試験が検討されれば,テカルファリンは旧き良きワルファリンで満足に治療できなかった患者に,安定した抗凝固作用を達成させる興味深い代替薬となるかもしれない。
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### クドカンドラマを見ながら論文読んでいたら,知らないうちに全訳してしまっていました(笑)。まとめると

テカルファリンの特徴は,構造,機序,作用時間などはワルファリンと同様で,モニタリングはINR。hCE-2加水分解され腎機能に影響されない。薬物相互作用もなさそう。中止1〜3日でINRが低下する。

というところだそうです。腎不全に使えそうなところが最大のポイントでしょうか。が,もう一つの関心事はもちろんコストですね。
まだとにかくフェーズ I?のようで臨床試験はまだ無し。結論を出すのは早計過ぎます。

もし上梓されたら第2のNOAC,N2OACとでもよばれるのでしょうか?

$$$ これはうっすらじゃじゃ麺味でした。
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by dobashinaika | 2017-10-24 23:11 | 抗凝固療法:全般 | Comments(0)

高齢者の抗血栓薬による血尿関連合併症は多い。


疑問:抗血栓薬投与による血尿関連合併症の頻度はどのくらいか?

方法:
・一般住民ベースの後ろむきコホート、カナダ、オンタリオ州
・66歳以上、抗凝固薬、抗血小板薬服薬中の患者
・アウトカム:救急外来受診、入院、泌尿器科的処置を必要とした血尿患者

結果;
1)808897人、平均年齢72.1歳、女性53%

2)平均追跡期間7.3年

3)血尿関連合併症
抗血栓薬あり123.95/1000人年 vs.抗血栓薬無し80.17(p<0.001)
抗凝固薬+抗血小板薬:191.61
抗凝固薬のみ:140.92
抗血小板薬のみ;110.72

論:高齢者においては、抗血栓薬による血尿関連合併症が多い。

### すごい規模の検討ですね。カナダ、オンタリオ州の一般住民250万人のデータベースのうち、抗血栓薬を飲んでいる人80万人を平均7年追跡という恐ろし恐ろしいほどの規模のスタディです。こんなことされたら何も反論できないという気もするし、もう日本のコホート研究どうなってんの?と言いたくもなってきます。

確認情報としては、基礎疾患は狭心症15%、心筋梗塞3.9%、TIA3.9%、末梢血管疾患3,4%、心房細動3.3%。
抗血栓薬は、80万人中アスピリン31500例、他の抗血小板薬27500例、アピキサバン15000例、ダビガトラン43500例、リバーロキサバン88000例、ワルファリン32万例でした。
血尿関連合併症は、1000人年あたり、アスピリン94.3、他の抗血小板薬130.03、アピキサバン164.09、ダビガトラン144.24、リバーロキサバン188.65、ワルファリン138.67でした。
また、抗血栓薬服用者は非服用者に比べ、膀胱癌と診断される確率が1.85倍、前立腺肥大のある人はない人よりも血尿合併症が多いという結果も出ています。

抗血栓薬服用者は正直、血尿かなり多いです。いわゆる顕微的血尿だけなら相当数に上ります。その割に血尿に関するしっかりしたエビデンスはなかったように思いますので、非常に貴重な研究です。
今回平均72歳という高齢者で、処置が必要な血尿だけでも年間10人に1人強、抗凝固薬抗血小板薬併用に至っては5人に1人が何らかの処置まで必要な血尿があったというのは、一見やや多い気がしましたが、よく考えるとそのくらいはあるようにも思います。
肉眼的血尿が出ても大抵、経過観察で大丈夫ですが、中には悪性腫瘍が見つかることがあり、何より真っ赤な液体が尿から出るとそれ以後のアドヒアランスや患者さんの薬に対する信頼度が大きく揺らぎます。

さらに血尿関連合併症が、ワルファリンよりNOACに多いのも気になります。例えば66−69歳だけで見ても、補正後のイベント率はワルファリン1.19に対し、ダビガトラン1.04、リバーロキサバン1.46、アピキサバン1.15で、NOAC間でも差があるように見えます。やはりNOACは脳には優しいが、その他はそうでもない、かもしれません。

$$$今日のニャンコ
2匹います。
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by dobashinaika | 2017-10-16 18:47 | 抗凝固療法:全般 | Comments(0)

NOACとの併用で特に注意すべき薬剤は?JAMA誌


疑問;併用薬によるNOACの出血リスクは?

方法
・コホート研究
・91330例,心房細動でダビガトラン,リバーロキサバン,アピキサバン使用中の患者
・台湾の保険データベース
・NOACの代謝に栄養ある薬の併用につき調査
・大出血の定義:出血の初期診断による入院
・2012−2016年

結果:
1)大出血;4770例

2)以下の薬剤は併用による出血増加が明らか(薬剤ありvsなし)
アミオダロン(52vs38),フルコナゾール(242vs103),リファンピシン(103vs66),フェニトイン(108vs56)

3)以下の薬剤は併用による出血が減少:
アトルバスタチン,ジゴキシン,エリスロマイシン,クラリスロマイシン

4)以下の薬剤は大出血リスクとは無関係
ベラパミル,ジルチアゼム,ドロネダロン,サイクロスポリン,ケトコナゾール,イトラコナゾール,バリコナゾール

結論:NOAC使用中の患者では,アミオダロン,フルコナゾール,リファンピシン,フェニトイン併用は大出血リスクを明らかに増加させる。

### 有益な情報です。NOACはP糖蛋白とCYP3A4の代謝を受けるため,それらを阻害する薬品の併用は,NOACの作用を増強させ出血が増えることが知られており,事実添付文書等では,減量または禁忌となっているものが多いです。

ただしそれらが本当に臨床上問題となる出血に関与するのか,そのRWDはこれまで大きなものはなかったと思われます。各薬剤の添付文書を比較すると,減量や禁忌薬剤も薬によりまちまちで,困るわけですが,少なくとも上記4薬剤華かなり慎重に考えたいと思います。
特にアミオダロンは,特に専門医では併用する患者さんも多いと思われます。

$$$ 仙台でルオー展(9日まで)。宗教を超えた温かみ,深みに包まれました。
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by dobashinaika | 2017-10-13 21:20 | 抗凝固療法:全般 | Comments(0)

「もう怖くない! 心房細動の抗凝固療法」Amazonで予約開始いたしました。

すでに宣伝したところで恐縮ですが、拙著

もう怖くない! 心房細動の抗凝固療法プライマリ・ケア医のためのシンプルアプローチ」

本日からAmazonで予約開始となりました。

この数年間でブログに書き溜めたものに加筆修正を加え、プライマリ・ケア外来、専門医、研修医、薬剤師、看護師、その他の医療職、介護職全ての方の参考になるように書いたつもりです。

序文を転載いたしますので、お読みいただければ幸いです。
折しも、NOACのリアルワールドデータも大量に出揃い、抗凝固療法については世界的に見ても安定期に入ってきているという印象があります。全体的にはNOAC中心の潮流なのかと思われますが、そんな中で今更ですが。ワルファリンにも熱い目を向け、少し大きな視点からこの分野を眺めたつもりです。
個人的には心房細動抗凝固療法に関するタスクは一応、これを持ってひと段落と考えております。
(ブログはまだ継続します^^)

一人でも多くの方の、日常診療上のお役に立てれば幸いに存じます。

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### はじめに
─ エビデンス,患者世界と現実世界とのギャップを埋めるには?─

2010年の後半からブログ「心房細動な日々」を本格的に書き始めました.心房細動に関する論文をとにかく片っ端から読んで,アブストラクトを日本語に訳し,コメントを入れ,毎日のように更新しました.
 初めは「若いころから慣れ親しんできた心房細動について,読んだ論文をまとめよう」くらいの軽い気持ちでした.最初は,おとなしく日本語訳のみを書き残していましたが,始めて数ヶ月くらいから心房細動について語りたくて仕方がなくなり,いつのまにか語ることが楽しくなっていることに気がつきました.気鋭の哲学者,千葉雅也氏が「勉強の哲学」(文藝春秋)で指摘した「享楽的こだわり」の状態です.
 ところが,さらに論文を読み進め,批判的吟味を加える作業を毎日行っていると,ひとつひとつのエビデンスに対してどんどん懐疑的になり,ひいてはエビデンスと現実世界とのギャップを痛切に感じ続ける日々がやってきました.「この論文のこういう問題点が目の前の患者さんには適応できない」,たくさん論文を読んで心房細動オタクになるほど,そうした論文の限界だけが目について患者さんに適応できず,現実世界から遠ざかっていく,そのギャップを埋めるべくまた論文を読んでいく,という,たちの悪い堂々巡りでした.この悪循環を断ち切るには,千葉雅也氏も言うように,あるところで自分なりに主観的に,エビデンスと現実世界の比較を「中断」する作業が必要となります.中断して自分なりに「まぁこんなところだろう」と決めるのです.
 さて,この中断作業には患者さんの病態や心房細動治療への思いや,その人の文脈を理解することが不可欠と思われますが,患者さんの世界を理解することにも上記の「中断」が必要であることに気がつきます.患者さんを含め他者の内面を完全に理解することは不可能です.「この人はこう思っているのだろう」とある時点で理解の追求を中断しないことには,処方箋の一枚も書けなくなります.
 ブログを開始して約7年,ここに来てようやく,日々の診療とはこのように論文世界や患者世界をとことん追求することではなくて,自分なりの思いに基づいてその追求を中断し,現実的な決断をつける営みであるということに気がついたのです.「世の中も患者さんも,決して100%わかることはできない」ということがわかったわけです.そしてそうした中断の中で,現実的な着地点を見つけ出すことにこそ,医療の楽しみがあるということも…….
 ただ,やはりこうした着地点の発見にはある程度の指標が必要かもしれません.「抗凝固薬のここが知りたい.でも論文にもガイドラインにも書いていない」,診察室でそういう思いを抱く医師は多いのではないでしょうか.抗凝固薬には,まだまだどう対処してよいかわからない問題がたくさんあります.
本書は,あくまで診察室で日々悩む医師の視点から,多くのプライマリ・ケア医が抱く抗凝固療法に関する日常的な細やかな疑問に対して,できるだけ現実的に対応することに主眼を置きました.また専門医の先生が読んでも,読み応えがあるように,最新のエビデンスやガイドラインも網羅したつもりです.そして,今まで述べたようなエビデンスと現実世界,ひいては患者さんと医師のギャップを埋めるために何が必要かという視点を貫くように心がけました.
 そのため,これまで出版されている抗凝固薬に関する書籍に比べると,生物社会心理的なアプローチや,専門医の先生からはお叱りを受けるような見解が記載されているかもしれません.しかし一方で,ワルファリンの細かな調整法から在宅認知症患者さんの抗凝固療法に至るまで,「かゆいところに手が届く」ように項目を設定しています.
 上記のようなアプローチには,家庭医療学のコンセプトが欠かせませんでした.医療福祉生協連家庭医療学開発センターの藤沼康樹先生には,各種セミナーやFacebook等を通じて多くのインスピレーションをいただきました.また文光堂の小柳健さんには,本書の企画から出版に至るまで,多くのアドバイスを頂きました.この場をお借りして厚く御礼申し上げます.
 ブログ「心房細動の日々」はこのような変遷を続けながら,これからも続けていくつもりです.本書が7年にわたるブログの現時点での集大成として,先生方の「中断」と「着地点の発見」の一助になれば幸いです.

2017年7月
小田倉弘典








by dobashinaika | 2017-08-23 18:52 | 抗凝固療法:全般 | Comments(0)

「愛の不等式」から考える「抗凝固薬はなぜ出されないのか?」

Secondary Versus Primary Stroke Prevention in Atrial Fibrillation:Insights From the Darlington Atrial Fibrillation Registry

目的:プライマリ・ケア外来で,ガイドライン通りの治療を行った心房細動患者において,一次予防と二次予防でアウトカムに差はあるか

方法:Darlingtonコホート(英国,11GP施設,105,000人)

結果:
1)心房細動患者:2259人,2.15%,うち18.9%は二次予防

2)二次予防患者;ガイドライン準拠=56.3%,過剰治療=18.9%,未治療=24.8%

3)一次予防患者:ガイドライン準拠=49.5.%,過剰治療=11.7%,未治療=38.8%

4)年間脳卒中発症率:二次予防8.6%,一次予防1.6%(P<0.001)

5)全死亡:二次予防9.8%,一次予防9.4%(P=0.79)

6)抗凝固薬無治療(ガイドライン非準拠)の脳卒中オッズ比(一次予防):2.95,95%CI1.26-6.90

7)ガイドライン非準拠の脳卒中再発オッズ比(二次予防): 2.80; 95%CI1.25–6.27; P=0.012(過剰治療対照)

8)ガイドライン非準拠の死亡オッズ比(二次予防): 2.75; 95%CI1.33–5.69; P=0.006(過小治療対照)

結論:約半数の人にしかガイドライン通りの抗凝固療法が施行されていない。ガイドライン準拠の抗凝固療法は,一次予防での脳卒中リスクおよび二次予防での脳卒中および死亡リスクを減少される

### 英国のプライマリケアセッティングでは,一次予防で50%,二次予防でさえ56%しかガイドライン通りの抗凝固薬処方が行われていないとのことです。日本の現状も同じようなものと思われます。前回のブログで考えた心房細動の階層構造でのべた「壁」について,より現実的に考えてみます。

あらゆる薬剤の処方,医療行為をするしないの意思決定は,
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という認識が患者医療者間で共有されたときに達成されるものと考えます(私はこれを「愛の不等式」と読んでいます。なんとなく(笑))。

抗凝固薬では,おおむね,A=抗凝固薬の必要性の認識,B=出血への不安,C=ワルファリンの煩雑さ/NOACのコストになろうかと思われます。ここでもっと細かく言うと,(リスク)=(インパクト)x(確率)ですので,A=(脳梗塞に対するインパクト)x(脳梗塞の予防確率),B=(出血のインパクト)x(出血の確率)で表されます。

さて,現段階で抗凝固薬を医療者側が「出さない」状況には,以下の3パターンくらいがあるように思われます。
1)発作性心房細動なので出さない
2)高齢者で出血リスクが懸念されるので出さない
3)ワルファリンは煩雑だが,NOACも高価で意外と面倒くさいので出さない 

1)は最近の英国プライマリケア医の研究でも示されています。

2)は以前のGARFIELD研究や最近のJAMAの研究からも伺えます。

また伏見AFでもここ5年で処方が増えたのはCHADS2スコアの0,1点例が多かったとのことですので,高リスク高齢者には依然として出されていない実態が見て取れます,

3)も多くの臨床医が持つ実感と思われます。ワルファリンはいろいろと面倒くさい。その欠点が克服されていると思ったNOACだったのに,すごく高いし,モニタリングできないし,中和も難しいし,腎機能や併用薬剤も結構考える必要があるし。。。。というところかと思います。

これまでワルファリンに馴染んでこなかった医師ほど,1),2)の思いが強いと思われます。3)はどの層にも共通でしょうか。
(ときにNOACをすごく出す開業医に遭遇してびっくりしたりします。ただ私も含めてまだ主戦力はワルファリンにしている医師も根強くいると思われます)

1)は上記不等式Aの低下,2)はBの増大,3)はCの増大に当りますが,現実にはこのバランスの乱れはそれこそ患者ー医師ごとに様々なバリエーションをとりうるでしょう。

「抗凝固薬が「必要」なのはわかった。でも依然として出血への不安(特に高齢者)は払拭されないし,NOACは何よりコストが高くて思ったより面倒」,そこで,「超高齢者まではいかない中高年層で,ややリスクの低めな人にまずNOACを提案してみて,コストが問題の場合は,慣れていればワルファリン,そうでなければ出さないか紹介」,このあたりが今の,特に非循環器専門医の感触かもしれません。全くの独断ですが。

$$$ ことしの初茄子。早速焼いて朝食に。
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by dobashinaika | 2017-07-12 23:56 | 抗凝固療法:全般 | Comments(0)


土橋内科医院の院長ブログです。心房細動やプライマリ・ケアに関連する医学論文の紹介もしくは知識整理を主な目的とします。時々日頃思うこともつぶやきます。


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