カテゴリ:虚血性心疾患( 25 )

COMPASS試験に対するBraunwald先生のEditorials

COMPASS試験に関するBraunwald先生のEditorialが出ていて,思わず全文を熟読してしまいましたので,かいつまんだ訳で恐縮ですが,紹介いたします。
”Thrombocardiology” という言葉が印象的です。


ACSおよび安定虚血性心疾患においては,抗血栓薬の組み合わせに関する幾多のトライアルが施行されてきた。

安定虚血性心疾患の治療に関してはこれまで,以下のような一般的合意事項がある。
1.低用量アスピリンがプラセボや無投薬に比べ過ぎれており,重大な出血が少ないのは明らか
2.アスピリンに02Y12阻害薬やトロンビン受容体拮抗薬を追加すると(DAPT),出血の増加はあるにせよ,効果が増強する
3,アスピリンにワルファリンを追加すると再梗塞は減るが,重大な出血が持続的に増え,頻回なモニタリングとアドヒアランスの調整が必要となる
4.DAPTに通常量の抗凝固薬を加えると(トリプルテラピー),重大な出血のリスクが高まるため,長期使用は受け入れられない


ATRAS ACS 2-TIMI 51(ACS症例対象)において,これら既知の事実が標準治療へのXa阻害薬の追加のかたちで敷衍された。
・SAPTあるいはDAPTにリバーロキサバン5mgに1日2回,または2.5mg1日2回を追加するスタディーである。
_複合プライマリエンドポイントは(心血管死,心筋梗塞,脳卒中),両用量ともプラセボに優ったが,大出血(非致死的)はリバーロキサバンで多かった。
・低用量リバーロキサバンは,心血管死と全死亡を,プラセポよりも明らかに減少させた。

今回のCOMPASS試験は,この事実や他の観察に基づいて行われた,安定冠動脈疾患と末梢血管疾患対象に3つの投与法を比較した試験である
・アスピリン(100mg1日1回)単独(対照群)
・低用量リバーロキサバン(5mg1日2回)単独
・低用量アスピリン+低用量リバーロキサバン(2.5mg1日2回)併用

結果は
・複合一次エンドポイント(心血管死,心筋梗塞,脳卒中)は併用群でアスピリン単独群より明らかに低い
・全死亡,冠動脈疾患死,心血管死,ネットクリニカルベネフィットでも優位性あり
・(興味深いことに)脳卒中は併用群で低下したが,心筋梗塞は低下せず
・大出血は明らかに併用群で(アスピリン単独群より)多いが,致死的あるいは頭蓋内出血は有意差なし
・この試験は,効果が大きいと判断され中止された

この試験はthrombocardiology(血栓心臓病学)を前進させる重要なステップであり,ガイドラインが変わるかもしれない。しかしこれで終わりではない。いくつかの可能性がある。
1.心筋梗塞の二次予防例を対象にした,DAPT vs.アスピリン単独のメタ解析では,COMPASS試験と同様のエンドポイント設定で,DAPTが優勢であった。
 DAPT vs,低用量Xa阻害薬の直接対決こそ大きな興味がある
2.P2Y12阻害薬やトロンビン受容体拮抗薬とXa阻害薬との併用が,より効果を上げるかもしれない
3.サブ解析の対象(心筋梗塞の既往,心不全の既往など)によっては,違う結果が生じる可能性があり,よりパーソナライズされた治療につながるかもしれない

しかし今は,血栓心臓病学への重要な寄与という意味で,COMPASS研究者に賛辞を贈りたい。

### コメント無しでご紹介しました。

$$$ 100円ショップで購入しました。
a0119856_01284802.jpg



by dobashinaika | 2017-10-08 01:31 | 虚血性心疾患 | Comments(0)

冠動脈疾患安定期にはアスピリン単独よりNOAC+アスピリン併用が良い?COMPASS試験を読み解く


疑問:NOAC(+/−抗血小板薬)は,アスピリン単独に比べて冠動脈疾患の二次予防により有効なのか

方法:
・ランダム化比較試験
・冠動脈疾患患者(90%)または末梢動脈疾患(27%),または両者合併(DAPT,抗凝固薬内服例などは除く)
・3群(リバーロキサバン2.5mg1日2回+低用量アスピリン,リバーロキサバン5mg1日2回,低用量アスピリンのみ)
・導入期にリバーロキサバンのプラセボおよびアスピリン100mgを30日投与し忍容性を見た
・上記3群に,pantoprazole(PPI)投与の有無での比較試験も進行中
・33カ国,602施設。27395例(日本の登録患者数は1556例で第2位)

結果:
1)主要エンドポイント:併用群が有意にアスピリン単独群より優れる
併用群4.1% vs. アスピリン単独群5.4% (ハザード比:0.76,95%CI:0.66-0.86)
リバーロキサバン単独群4.9%vs アスピリン単独群5.4%(ハザード比:0.90,95%CI:0.79-1.03)

2)大出血:併用群で多い
併用群3.1% vs. アスピリン単独群1.9%(ハザード比:1.70,95%CI:1.40-2.05)

3)死亡率:併用群で少ない
併用群3.4% vs. アスピリン単独群4.1%(ハザード比:0.82,95%CI:0.71-0.96)

4)中間解析で併用群の有効性が明らかとなったため,本試験は早期中止となった。
a0119856_01094600.jpeg

結論:安定心血管疾患患者においては,リバーロキサバン2.5mg1日2回+低用量アスピリンはアスピリン単独群に比べ,心血管イベントを減らしたが,大出血は増加させた。リバーロキサバン単独群(5mg1日2回)はアスピリン単独群に比べ,心血管イベントは減らさず,大出血を増やした

ファンド: Bayer

### 既に超話題のCOMPASS試験です。
これまで,冠動脈疾患慢性期は抗血小板薬が必須とされ,抗凝固薬はAF+PCI後の患者さんのみで推奨されていました。
この試験はそうした常識を見直し,抗凝固薬が冠動脈疾患慢性期にも有効であることを示そうとした非常にchallengingな試験に思えます。

従来よりワルファリンの抗血小板作用は指摘されており,二次予防における有効性はアスピリンと同等であることは示されていました(出血が多いので抗血小板薬が推奨されているわけですが)。

一方NOACですが,ACS対象にリバーロキサバンを投与したATLAS ACS TIMI 51で,同薬(このとき使用されたのが2,5mgまたは5mg1日2回)がプラセボよりMACEを抑制したことから,二次予防でも有効である可能性はあったわけです。今回はプラセボではなくアスピリン対象で,なおかつリバーロキサバン+アスピリン併用群を設定したことが最大の特徴と思われます。

結果は上記のようなわけで,なんと筆者らによれば併用群のほうがアスピリン単独よりもMACEを減らすという,ある意味衝撃的なものでしたが,しかし幾つか確認事項があります。
1.主要エンドポイントは,心血管死,脳卒中,心筋梗塞であり,併用群がアスピリン単独群より勝ったのは,その中の脳卒中と心血管死である(心筋梗塞は同等)
2.出血で併用群が多かったのは,部位別では消化管出血である。頭蓋内出血は同等。小出血も多かった。
3,65歳未満での有効性は認められたが,75歳以上では有意差がなかった

これまで虚血性心疾患予防(動脈系)は抗血小板薬,心房細動(左心耳=血行動態上の静脈系)は抗凝固薬に色分けされ,二分表で覚えるよう教えられてきました。その常識が危ういものとなりそうな(?)結果かもしれません。もともと抗凝固薬自体に抗血小板作用があることは知られており,これは抗血小板作用をもつトロンビンを阻害する間接的効果と,抗凝固薬の直接の抗血小板作用の2つがあると言われています。その意味ではワルファリンもトロンビン阻害薬も,またXa阻害薬においてもその可能性は予想されるところでした。今回の試験は,その予想を裏付けるためのものかもしれません。また併用することでの相乗効果などもあるのかもしれないと思わせます。あるいは,NOACで言われている抗炎症作用が効いたのか,はたまた動脈血栓であっても凝固因子の関与が強い場面があって,そこに効いたのか?

メカニズムの推測については,考えだすと興味がつきませんが,所詮専門家ではないので,ぜひ専門家の先生のご教示を受けたいところです。

ただし,一方で問題点も多く指摘できます。
1.上記とダブりますが,MACEと言っても冠動脈イベントでなく,strokeで差がついている
2.出血はやはり併用群で多い
3.リバーロキサバン2.5mgは,日本人でも有効なのか
4.アスピリンなら1日1回だったところ,1日2回となることでアドヒアランスはどうなのか?
5.そもそもなぜクロピドグレルではないのか
6.コストをどう考えるか(2.5mgがいくら位になるのか)

この試験は,とくにプライマリ・ケアの立場で重要な意味を持ちます。冠動脈疾患の慢性期管理はプライマリ・ケア医の仕事であり,特に急性期DAPTから単独に切り替えるとき,この辺の知識がないと専門医とともに(あるいは専門医の指示で)切り替えや継続が十分できないことになるからです。

解釈についてははまだ慎重に考えたいと思います。追加のエビデンスの集積が望まれます。



by dobashinaika | 2017-10-04 01:11 | 虚血性心疾患 | Comments(0)

冠動脈疾患における抗血小板薬2剤併用療法(DAPT)に関する2017ESCガイドラインUpdateのまとめ

しばらくブログ更新を休んでおりました。
この季節,いろいろとイベントが多くやや余裕がありませんでした。
元気にしておりますので,ご安心ください。

さて,ESC(欧州心臓病学会)のDAPT(抗血小板薬2剤併用治療)に関するガイドラインが更新されました。
折しも冠動脈疾患慢性期へのNOAC投与が超話題となっており,これは押さえておきたいところです。
JACCメーリングリストがよくまとまっていましので,訳します。
COMPASSについては近々まとめます。

【DAPTに関する2017ESCガイドラインのキーポイント】


1.DAPTを1年以上延長することのベネフィット(とくに生命予後の点で)は,先行する心血管疾患の既往(ACSか安定狭心症か)に大きく左右されることと,DAPTの出血リスク評価のモデルが確立されてきたことにより,虚血と出血イベント(のバランス)にもとづく個別のアプローチが勧められるようになった。

2.DAPT中は出血リスクを軽減するあらゆる方策が取られるべきである。例えば,低用量アスピリン,低用量P2Y12阻害薬を適切でルーチンなPPI使用とともに使うこと。

3.PCI後の安定狭心症患者の第一選択薬はクロピドグレルである。抗凝固薬併用例やACSでのチカグレロル,プラスグレル禁忌例にも勧められる。

4.安定狭心症患者では,ステントの種類にかかわらず,DAPTの期間は1〜6ヶ月(出血リスクに依存)。虚血リスクが出血リスクを上回ればより長くなる。

5.ASC患者では,最終治療が何であれ(薬物,PCI,CABGにかかわらず),DAPTの期間は12ヶ月。出血高リスク患者は6ヶ月だが,一方出血合併症がなく,長期服用に耐えられる場合は12ヶ月以上。

6.DAPT期間を短くするために,DESに代わってBMSを考慮することはない。DAPTの期間はあくまで虚血ー出血バランスで決まるので,ステントの種類にはよらない

7.トリプルテラピー(抗凝固薬+DAPT)は,退院後を除いて最大6ヶ月まで。虚血リスク(病変の複雑さ,残存狭窄部位の数,ステント技術,仕上がり)と出血リスクを考慮する。チカグレロル,プラスグレルはこの場合禁忌。

8.待機的な非心臓手術の場合。多職種専門チームで術前のDAPTの期間を決めるべきである。術前1ヶ月はステントの種類にかかわらずP2Y12阻害薬中止(アスピリン継続)を考慮するべきである。それが困難な場合は,特にステント治療1ヶ月以内であればcangrelor, tirofiban, eptifibatideによるブリッジを考慮すべきである。

9.性別,糖尿病の有無にかかわらず,DAPTは同じ薬剤と期間を使用すべき。

10. DAPT中の出血の場合,とくにPCI後短期間例では致死的,出血源不明,治療困難な場合に限り,2剤とも中止される。そうしたレアケースではPCIを施行した施設に搬送すべき。

### 以下がアルゴリズムです(小さくてすみません,元論文はフリーですので,詳しくはそちらを見てください)。キーメッセジはステントの種類にかかわらず,症例ごとに虚血と出血のリスクバランスを考えて行え,ということかと思います。
a0119856_23332036.png
a0119856_23541013.png

出血のスコアリングは以下のDAPTスコアが推奨されていました。
a0119856_23285614.png
トリプルテラピーについてのまとめはこちら

$$$ 日本プライマリ・ケア連合学会の認定医を取得いたしました。指導医まではとりたいと思います。これからもプライマリ・ケアを包括的に学び,実践していきたいと考えています。それにしても,試験はきつかった(笑)。もうこの歳で短時間多数の問題を解くのは無理かも。。生涯最後の試験かもしれないと思って受けましたw.
a0119856_23464807.jpg

by dobashinaika | 2017-10-01 23:52 | 虚血性心疾患 | Comments(0)

スタチンのエビデンスをどう解釈するか:Lancetの総説より


Interpretation of the evidence for the efficacy and safety of statin therapy
Lancet DOI: http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(16)31357-5


Lancetにスタチン療法の有効性安全性に関するエビデンスの解釈に関する総説が掲載されています。
週刊誌などでも,その適応が話題となっており,この際整理したいと思います。
例によってACCのメルマガで9ポイントにまとめてくれていますので,それを訳します。

1.RCTはアウトカムの違いを明確化し,治療と効果の因果関係を明らかにする。

2.多数の異なるタイプの患者対象に異なるクライテリアで行われるRCTは,治療法に対する信頼できる情報を提供し,異なる集団への適応を可能にする。

3.データベースに基づく大規模観察研究は,稀な例においても効果を確認することができる

4.RCTから得られる特異的なアウトカムの平均的効果を観察研究での絶対リスクに当てはめるには,絶対リスクの総合的評価が必要

5.
・RCTではLDLコレステロールを40mg/dl下げるごとに大血管イベント(冠動脈死,心筋梗塞,脳卒中,冠動脈再建術)を25%減らす
スタチン療法の絶対的効果は各例における心血管イベントの絶対リスクとLDLCの減少度とに依存する
・たとえば,LDLCを低コストスタチン(アトルバスタチン40mg/日;月4ドル,80mg/dl)を5年間10,000人に使うと,二次予防患者では1,000人(10%絶対効果),一次予防では500人(5%絶対効果)
・より長期間使用したほうが大きな効果が得られる

6.   
・長期間のスタチン使用には重大な副作用がある。
・アトルバスタチン40mg/日は10,000例5年間でミオパチー5例(CPK上昇,やめないと横紋筋融解症)
・50〜100例で新規糖尿病発症
・5〜10例で脳出血

7.スタチン療法は,5年間10,000人に50−100人に症候性の有害事象(筋肉痛,脱力)を起こす。しかしながらRCTでは,それらの有害事象がスタチンに起因するとは結論付けられない(小田倉注:統計的有意差がつかないなど)

8.・RCTに基づけば,有害事象が効果と副作用のバランスを超えて多いという事はできない。
・有害事象が過大評価されるために,高リスク患者がアンダーユーズになるかもしれない。
・筋肉関連症状は服用中止で速やかに改善する一方,薬を飲まないことによる心筋梗塞や脳卒中は重大な結果をもたらす

9.今後の見通し:著者らは動脈効果疾患の予防と治療に関する国際的専門集団であり,多くの高リスク患者がまれな副作用た恐れのためにスタチンをやめたり,効果のはっきりしない高価な代替治療を求めることに警鐘を鳴らしている

### すでに週刊誌記事に対する幾つかのブログでかねがね述べてきたことが,ここにも凝縮されています。

私が一番,危惧することがが上記「8」のなかで「有害事象が過大評価されるために,高リスク患者がアンダーユーズになるかもしれない」としっかり書かれていました。
ただし,特に一次予防での絶対リスク減少は,日本人の場合欧米人よりかなり低いので,上記のことは当てはまらないと思われますでの注意が必要です。
(日本人の適応については一応まとめたのでこちらを参照ください)

#### こうした論文を目にするたびに,医療に限らず人生における意思決定について考えさせられます。以下意思決定に関する談笑,もとい断章

〜未来の自分の行動を決定するには,世界(リスク)を認知する必要がある。

〜世界の認知には正しいリテラシーが必要である。だから私たち医療者は。日々学習するのである。

〜世界とは,そしてリスクとは連続変数であり,行動決定は「する」「しない」の離散変数である。

〜連続変数から離散変数を導くには,必ず飛躍が必要になる。

〜飛躍の幅を決定するのはリテラシーの他に,リスクを語る者に対する信頼度,個人に依存した経験や価値観などの因子が入り込む。

〜飛躍の幅をなるべく狭めるためにリテラシーを磨く必要がある。

$$$ 連休は近場を散策。ひさしぶりに行きました。ポケモンたくさんいました。
a0119856_21563032.jpg

by dobashinaika | 2016-10-11 21:54 | 虚血性心疾患 | Comments(0)

「実地臨床における抗血小板薬選択のポイント」ケアネットにサイトアップされました

以前,雑誌「CardioVascular Contemporary」に掲載された「実地臨床における抗血小板薬選択のポイント」がケアネット上で公開されています。

http://www.carenet.com/report/series/cardiology/cvc/004/02/02.html
(要無料登録)

・抗血小板薬でおさえるべき薬理学的知識
・虚血性心疾患のエビデンス・ガイドライン
・脳卒中(非心原性脳梗塞)のエビデンス・ガイドライン
・末梢血管疾患のエビデンス・ガイドライン
・現時点における抗血小板薬の使い方の実際

の5点について整理しました,
ご興味があったら,お読みください。
a0119856_226306.png

by dobashinaika | 2016-02-05 22:08 | 虚血性心疾患 | Comments(0)

長いTV鑑賞時間と心血管疾患は関連あり:日本人対象の大規模コホート研究:CJ誌

Television Viewing Time and Mortality From Stroke and Coronary Artery Disease Among Japanese Men and Women – The Japan Collaborative Cohort Study –
Satoyo Ikehara et al
Circulation Journal, 2015/9/07


背景:日本人におけるテレビ鑑賞時間と脳卒中,冠動脈疾患との関係に関する研究はない

方法:
・1988−1999年から2009年まで追跡した心血管イベントとがんのない40−79歳の男性35959人,女性49949人

結果:
1)平均19.2年の追跡期間

2)脳卒中2553例,冠動脈疾患1206例,全心血管イベント5835例

3)テレビ鑑賞6時間以上の人は,2時間未満の人にくらべ冠動脈疾患,心血管イベントが多い
・脳卒中ハザード比:1.158 (0.96–1.37)
・冠動脈疾患:1.33 (1.03–1.72)
・全心血管イベント・1.19 (1.06–1.34)

4)テレビ鑑賞時間が1時間増すごとに脳卒中,冠動脈疾患,心血管イベントはそれぞれ1.01 (0.99–1.04), 1.04 (1.01–1.08) ,1.02 (1.01–1.04)倍増加

5)さらなる因子(高血圧の既往,糖尿病)で補正すると冠動脈疾患,心血管イベントのハザード比は減少した
・冠動脈疾患ハザード比: 1.24 (0.96–1.61)
・心血管イベント:1.14 (1.02–1.28)

6)さらなる補正後の視聴時間に時間増すことのイベント増加:冠動脈疾患1.03 (1.00–1.07) ,心血管イベント1.01 (1.00–1.03)

結論:長いテレビ鑑賞時間は,わずかだが明らかな冠動脈疾患と心血管イベントの増加に関連がある

### 文部省が企画したhe Japan Collaborative Cohort Study for Evaluation of Cancer Risk sponsored by Monbusho (JACC Study) コホート研究です。参加者10万人と大規模ですので,少しの差であっても統計的に有意差がつけば明らかなな差と考えて良いと思われます。

ただ表を見ると5時間テレビを見る人当たりからイベント率がはっきり多くなり始める感じですね。6時間以上テレビを見るというのはかなり見ている人のように思われます。

コホート研究ですので,交絡因子を考える必要がありますが,BMI,喫煙,アルコール,運動時間,メンタルテスト,魚類摂取,教育レベル,睡眠時間,うつなどかなりの項目で補正されていました。

視聴時間や補正因子の多くは自己申告ですし,登録研究なりの限界は当然ありとした上で,生活習慣と心血管イベントとの密接な関係がある
と受け止めておきます。

$$$ 昨夜来,仙台では大雨となリ,各地で被害が発生しました。幸い当院は被害もなく,診療を行うことが出来ました。1日も早い復興をお祈り申し上げます。
a0119856_18401633.jpg

この絵はヘレン・シャルフベックの「快復期」
by dobashinaika | 2015-09-11 18:41 | 虚血性心疾患 | Comments(0)

週55時間以上労働は脳卒中や冠動脈疾患リスクを高める:Lancet誌

Long working hours and risk of coronary heart disease and stroke: a systematic review and meta-analysis of published and unpublished data for 603 838 individuals
Mika Kivimäki et al
Lancet Published Online: 19 August 2015


目的;長時間労働は心血管イベントリスクを高めるのか?

方法:メタ解析

結果:
1)25研究。虚血性心疾患アウトカム603,838例、脳卒中アウトカム528,908例

2)虚血性心疾患4768件(8.5年)、脳卒中1722件(7.2年)

3)長時間労働(55時間/週)は標準労働(35〜40時間/週)に比べ、虚血性心疾患1,13倍(1.02〜1.26, p=0.02)、脳卒中1.33倍(1.11〜1.61, p=0.002)

4)他の因子で補正ても脳卒中リスクは変化なし

5)労働時間とリスクには量ー反応関係あり:ハザード比=労働時間41〜48時間1.10、49〜54時間1.27、55時間以上1.33

結論;長時間労働は、標準労働に比べ脳卒中のリスクを高める。その相関は冠動脈疾患では弱まる。長時間労働ではより血管リスクの管理に注意が必要

### 週55時間だと、週休2日として1日11時間労働です。多くの医療者はこれに引っかかりそうですね。特に脳卒中に関係有りということは、血圧がやはり絡んでるのかと思われます。またストレスもより直接的には脳血管に悪影響があるのかもしれません。

気をつけないと

$$$ 今日のにゃんこ。
a0119856_23181919.jpg

by dobashinaika | 2015-08-20 23:18 | 虚血性心疾患 | Comments(0)

メンタルストレスによる心筋虚血は運動誘発性よりも多く、女性、未婚男性、独居者で特に多い(再掲)

ここ数日、かなり以前(2013年2月14日)に書いたブログへのアクセス数が急増しておりますので
改めて再掲させていただきます。

狭心症は、運動で誘発されるのは言わずもがなのことですが、メンタルストレスのほうが誘因としては多いということが示唆されています。

(2013年2月14日 ブログ再掲)
メンタルストレスによる心筋虚血は運動誘発性よりも多く、女性、未婚男性、独居者で特に多い

JACC 2月19日号より

Prevalence and Clinical Characteristics of Mental Stress–Induced Myocardial Ischemia in Patients With Coronary Heart Disease
J Am Coll Cardiol. 2013;61(7):714-722. doi:10.1016/j.jacc.2012.11.037

心房細動の話題ではないのですが、興味深い論文だったのでさらっと紹介します。

【疑問】メンタルストレスによって誘発される心筋虚血の有病率と臨床的特徴は何か?

【方法】
・ 安定狭心症患者310人
・ 3つのメンタルストレステスト:1)暗算 2)鏡に映った画像を書き写す 3)怒りを誘発するような演説を連続施行後にトレッドミルテスト施行
・ メンタルストレステスト前β遮断薬は中止
・ 各テスト後にエコーおよび心電図で真菌虚血を評価

【結果】
1)メンタルストレスによる心筋虚血:43.45%vs. 運動による虚血33.79%(p=0.002)

2)女性(オッズ比1.88)、独身(オッズ比1.99)、一人暮らし(オッズ比2.24)においてメンタルストレス誘発性虚血多し

3)多変量解析では、未婚男性(オッズ比2.57)、既婚女性(3.18)、一人暮らしにおいてメンタルストレス誘発性虚血多し

【結論】メンタルストレス誘発性心筋虚血は、運動誘発性虚血よりも一般的。女性、未婚男性、一人暮らしで特に多い。

### 非常に説得力ある内容ですね。特に一人暮らし、独身男性で心筋梗塞が多いことは、循環器専門医の共通認識かと思います。原因がメンタルストレスであることが科学的にも示され納得することしきりです。

暗算とか鏡に映った像の書写など等で、イライラしやすい、怒りっぽいというのはやはり要注意ですね。このような方にはβ遮断薬が有効なのでしょう.
by dobashinaika | 2015-08-14 22:57 | 虚血性心疾患 | Comments(0)

安定狭心症では患者との情報共有が進むほどカテーテル検査を受けない人が増える:JAMAIM誌

Informed Decision Making for Percutaneous Coronary Intervention for Stable Coronary DiseaseMichael B. Rothberg et al
JAMA Intern Med. doi:10.1001/jamainternmed.2015.1657
Published onlineMay 18, 2015


休みの日なので、心房細動以外で最近目についた論文について。

目的:安定狭心症の冠動脈形成術をするかどうかの意思決定の際、どの程度情報共通下での意思決定が行われているかを検討

方法:
・the Verilogue Point-of-Practice Databaseという米国のデータベースに登録している600人の医師のうち、研究に協力してくれる循環器科医の外来対象
・安定狭心症患者のPCI(経皮的冠動脈形成術)の意思決定の際の患者との会話を記録
・以下の7項目が会話に含まれているかを研究委員会内の2つのチームが評価
1)患者の役割の検討 2)臨床的な問題や(疾患の)自然経過を提示 3)代替案を検討 4)代替案の長所欠点を検討 5)意思決定の不確かさを検討 6)患者の理解度の検討 7)患者の好みの検討

結果:
1)23の医師、59の会話

2)全7項目を満たすケース:2例3%。

4)冠動脈造影及びPCIを施行しない方向に働く項目
・不確かさ:オッズ比20.5
・患者の役割:5.3
・代替案:9.5
・患者の好みの評価:4.8

5)胸痛の存在や重症度は検査およびPCIの施行には無関係

6)項目が多くなるほど冠動脈造影やOCIを施行しない方向に傾く:1つの項目増加ごとにオッズ比3.2増加

結論:安定狭心症における医師と患者の会話において、情報共通下での意思決定はしばしば不十分。より詳しい意思決定を行うほど、血管造影やPCIはしない方向に傾く。

### 各項目の会話例が示されており、例えば「不確かさ」を伝えるというのは、穿刺や造影剤によるリスクを確率で示すような会話です。「役割」では、「まず薬を飲んで症状が落ち着けばそのままだし、落ち着かなければその症状を言っていただいた上でカテーテルになります」といった具合です。

こういうことを言われればまず患者さんは、カテーテルより薬剤でということになるのは、当然かもしれません。上記7項目のうち「(カテーテルをしなかった場合の)自然経過」だけがカテーテルをすることのオッズ比が大きかったとのことです。

ちょっと不思議に思ったのは、「カテーテルをしないリスクとした場合のリスクの比較」という項目がないことですね。これが一番大切なように思われますが。例えば心房細動の抗凝固薬では、この情報が意思決定に最も大きい項目と思われます。安定狭心症患者ではPCIの薬物療法に対するベネフィットは確立されていませんので、このような結果は納得ですが、抗凝固療法ではどうなのかが知りたいところです。

$$$ 久々に休みの朝はゆっくり広瀬川まで散歩しました。街なかからすぐのところにこういう自然があるのは、考えてみれば幸せかもしれないなあと思います。
a0119856_22445735.jpg

by dobashinaika | 2015-05-31 22:48 | 虚血性心疾患 | Comments(0)

PCI前の出血リスク評価が出血回避策施行と出血率低下につながる:BMJのある意味画期的な論文

Precision medicine to improve use of bleeding avoidance strategies and reduce bleeding in patients undergoing percutaneous coronary intervention: prospective cohort study before and after implementation of personalized bleeding risks.
John A Spertus et al
BMJ (Clinical research ed.). 2015;350;h1302. doi: 10.1136/bmj.h1302.


目的:経皮的冠動脈形成術(PCI)施行患者において事前の出血リスク評価が、出血回避策実施の改善及び出血減少につながるかどうかを検証

デザイン:リスク層別化前後で、出血回避策施行の有無と出血率を比較する前向きコホート研究

セッティング:米国の9病院

参加者:ST上昇型心筋梗塞(STEMI)でPCI予定の患者

主要評価項目:出血リスク層別化ごとに出血回避策としてbivalirudin投与、撓骨動脈アプローチ、血管閉鎖デバイスの使用。周術期の出血率。対照群はリスク層別化を思考していない1135病院のプールデータ。出血回避策についても病院レベル、医師のレベルの多様性も評価

結果:
1)術前評価非施行例7408例、施行例3529例

2)手術部位出血回避策実施率:評価施行例の日施行例に対するオッズ比:1.81 (1.44-2.27)

3)高リスク患者の実施率増加(オッズ比2.03)は低リスク患者(オッズ比1.41)より有意に大

4)手術部位の出血:評価施行例1.0% vs. 非施行令1,7%:オッズ比0.56(0.40〜0.78)
a0119856_2291350.gif

5)出血率低下は高リスク例ほど顕著

6)出血回避策は病院間、医師間でばらつきが大きい。

結論:事前の前向きで個別の出血リスク評価は出血回避策施行率上昇及び出血率低下に関連した。病院間、医師間の格差はそれの是正、安全性、ケアの室改善の重要性を示唆している。

### あえてPCI関連の論文を取り上げましたが、この論文、ある意味画期的でおそらく最近では最もインパクトのある論文と言っても過言ではないと個人的に考えましたので、取り上げました(日本循環器学会で香坂先生も"記念碑的"とおっしゃっておられました)。

さらっと読むと、出血リスクの評価をしたほうが、しない場合に比べて、出血への対策をきちんとするので出血率も下がるというもので、当然かと思われます。しかしよく考えますと、実際に、事前のリスク評価を行う群と行わなかった群とを比較して、その評価が医師の行動変容を促し、なおかつアウトカムを良くしたというような検証研究はこれまでそうそうないと思われます。

たとえば心房細動。CHADS2スコアあるいは出血リスクですとHAS-BLEDスコアですが、こうしたスコアは各種ガイドラインでも全面的に推奨されていますが、実際は点数別の塞栓率とか出血率しか明らかではありません。しかも対象は元論文のコホートのみです。実際にCHADS2スコアを使った群と使わずに経験的に行った群とを比較して、抗凝固療法の施行実施率及び塞栓、出血率などのアウトカムを比較した研究は皆無と思われます。

CHADS2スコアを無視して抗凝固をしたら、絶対塞栓症も出血率も増えると思われるかもしれませんが、しかしながら、最近のの日本の大規模コホートでは、必ずしも低リスク例の血栓塞栓率が高くないことが示されています。昔のデータで算出されたCHADS2スコアが、今の日本でどの程度アウトカムに寄与しているのか、実はわかっていないとも思われます。

高血圧ガイドラインにしても、血清脂質のガイドラインにしても同じで、血圧やLDLコレステロール値がこのくらいの集団の予後はどの程度というのは算出されていますし、また降圧薬やスタチンでここまで下げるとアウトカムはこのくらいというのもエビデンスとして出されることはあります。しかしながら、治療前のリスク評価が医師の処方内容に影響し、しかもアウトカムを良くしたという、リスク評価の有効性の検証が行われたことは稀有のように思われます。

それにしてもこのグラフは非常に印象的です。リスクをきちんと評価した場合は、低リスクで抗凝固薬を使用せず高リスクで使用する医師が増えている一方、最初から最後まで全く使わない、あるいはかならず使う医師が一定数いることも示しています。
a0119856_2210185.gif

実際問題として、この病院間、医師間のばらつきが最大の問題かと思われます。

最近特にCHADS2スコアの特に低リスクでの(日本での)妥当性に問題意識を持っているところなので、こうしたリスク層別化の検証は大切であるなあと再認識しました。

$$$ こちら今日昭和の日のあおば通。いよいよ新緑。杜の都が一番輝く季節がやって来ました。
a0119856_22105227.jpg

by dobashinaika | 2015-04-29 22:12 | 虚血性心疾患 | Comments(0)


土橋内科医院の院長ブログです。心房細動やプライマリ・ケアに関連する医学論文の紹介もしくは知識整理を主な目的とします。時々日頃思うこともつぶやきます。


by dobashinaika

プロフィールを見る
画像一覧

S M T W T F S
1 2
3 4 5 6 7 8 9
10 11 12 13 14 15 16
17 18 19 20 21 22 23
24 25 26 27 28 29 30
31

カテゴリ

全体
インフォメーション
医者が患者になった時
患者さん向けパンフレット
心房細動診療:根本原理
心房細動:重要論文リンク集
心房細動:リアルワールドデータ
心房細動:診断
抗凝固療法:全般
抗凝固療法:リアルワールド
抗凝固療法:凝固系基礎知識
抗凝固療法:ガイドライン
抗凝固療法:各スコア一覧
抗凝固療法:抜歯、内視鏡、手術
抗凝固療法:適応、スコア評価
抗凝固療法:比較、使い分け
抗凝固療法:中和方法
抗凝固療法:抗血小板薬併用
脳卒中後
抗凝固療法:患者さん用パンフ
抗凝固療法:ワーファリン
抗凝固療法:ダビガトラン
抗凝固療法:リバーロキサバン
抗凝固療法:アピキサバン
抗凝固療法:エドキサバン
心房細動:アブレーション
心房細動:左心耳デバイス
心房細動:ダウンストリーム治療
心房細動:アップストリーム治療
心室性不整脈
Brugada症候群
心臓突然死
不整脈全般
リスク/意思決定
医療の問題
EBM
開業医生活
心理社会学的アプローチ
土橋内科医院
土橋通り界隈
開業医の勉強
感染症
音楽、美術など
虚血性心疾患
内分泌・甲状腺
循環器疾患その他
土橋EBM教室
寺子屋勉強会
ペースメーカー友の会
新型インフルエンザ
3.11
未分類

タグ

(40)
(28)
(26)
(24)
(24)
(23)
(21)
(20)
(20)
(19)
(17)
(17)
(16)
(13)
(12)
(12)
(12)
(12)
(11)
(10)

ブログパーツ

ライフログ

著作

もう怖くない 心房細動の抗凝固療法


プライマリ・ケア医のための心房細動入門

編集

治療 2015年 04 月号 [雑誌]

最近読んだ本

ケアの本質―生きることの意味


ケアリング―倫理と道徳の教育 女性の観点から


中動態の世界 意志と責任の考古学 (シリーズ ケアをひらく)


健康格差社会への処方箋


神話・狂気・哄笑――ドイツ観念論における主体性 (Ν´υξ叢書)

最新の記事

抗凝固薬の出血管理に関するA..
at 2017-12-07 00:47
”ワルファリン、使えてこその..
at 2017-12-01 00:06
2017米国高血圧ガイドライ..
at 2017-11-24 01:04
2017米国高血圧ガイドライ..
at 2017-11-20 00:24
抗凝固薬は心房細動患者の認知..
at 2017-11-06 23:28
新しいビタミンK阻害薬テカル..
at 2017-10-24 23:11
アジアの大規模リアルワールド..
at 2017-10-23 22:01
高齢者の抗血栓薬による血尿関..
at 2017-10-16 18:47
NOACとの併用で特に注意す..
at 2017-10-13 21:20
COMPASS試験に対するB..
at 2017-10-08 01:31

検索

記事ランキング

最新のコメント

> 山川玲子さん 山川..
by dobashinaika at 23:14
運慶展を観た方にWEB小..
by omachi at 19:45
> terryさん ご..
by dobashinaika at 08:38
簡潔なまとめ、有り難うご..
by 櫻井啓一郎 at 23:16
いつも大変勉強になります..
by n kagiyama at 14:39
土橋先生論文を分かりやす..
by ekaigo at 17:41
コメントありがとうござい..
by dobashinaika at 21:03
先生のブログ(共病記)を..
by 大西康雄 at 13:07
コメントありがとうござい..
by 小田倉弘典 at 18:40
コメントありがとうござい..
by dobashinaika at 18:35

以前の記事

2017年 12月
2017年 11月
2017年 10月
2017年 09月
2017年 08月
2017年 07月
2017年 06月
2017年 05月
2017年 04月
2017年 03月
2017年 02月
2017年 01月
2016年 12月
2016年 11月
2016年 10月
2016年 09月
2016年 08月
2016年 07月
2016年 06月
2016年 05月
2016年 04月
2016年 03月
2016年 02月
2016年 01月
2015年 12月
2015年 11月
2015年 10月
2015年 09月
2015年 08月
2015年 07月
2015年 06月
2015年 05月
2015年 04月
2015年 03月
2015年 02月
2015年 01月
2014年 12月
2014年 11月
2014年 10月
2014年 09月
2014年 08月
2014年 07月
2014年 06月
2014年 05月
2014年 04月
2014年 03月
2014年 02月
2014年 01月
2013年 12月
2013年 11月
2013年 10月
2013年 09月
2013年 08月
2013年 07月
2013年 06月
2013年 05月
2013年 04月
2013年 03月
2013年 02月
2013年 01月
2012年 12月
2012年 11月
2012年 10月
2012年 09月
2012年 08月
2012年 07月
2012年 06月
2012年 05月
2012年 04月
2012年 03月
2012年 02月
2012年 01月
2011年 12月
2011年 11月
2011年 10月
2011年 09月
2011年 08月
2011年 07月
2011年 06月
2011年 05月
2011年 04月
2011年 03月
2011年 02月
2011年 01月
2010年 12月
2010年 11月
2010年 10月
2010年 09月
2010年 08月
2010年 07月
2010年 06月
2010年 05月
2010年 04月
2010年 03月
2010年 02月
2010年 01月
2009年 12月
2009年 11月
2009年 10月
2009年 09月
2009年 08月
2009年 07月
2009年 06月
2009年 05月
2009年 04月
2009年 03月
2009年 02月
2009年 01月
2008年 03月
2007年 03月
2006年 03月
2005年 08月
2005年 02月
2005年 01月

ブログジャンル

健康・医療
病気・闘病

画像一覧

ファン