カテゴリ:心房細動:診断( 44 )

心房細動スクリーニングに関する6つのキーポイント

しばらくブログをサボっていました。
また少しずつ始めます。


AF-Screenという国際共同コラボレーション作業が,2015年に立ち上げられました。
31の国,100人のメンバーで構成され,2016年8月ローマでミーティングが行われ,脳卒中/死亡を減らすための心房細動スクリーン戦略を討論したとのことです。
Circulationにそのレポートがでていますでの,大まかに紹介します。

語の定義としてunrecognized(認識されない), undiagnosed(診断されない), silent(無症候性), subclinical AF(潜在性),cardiac implanted electronic device (CIED)-detected atrial high-rate episodes(植込み型デバイスで同定された心房ハイレートエピソード)など様々ありますが,このレポートでは,screen-detected AF,(スクリーングで認識されたAF)が使われています。

5つのキーポイントとまとめの図です。

【キーポイント1】
1回のスクリーングポイントあるいは間欠的な30秒間の2ヶ月以上の心電図記録によるスクリーニングは,良好な環境とはいい難い。脳卒中リスク因子を加味することで,十分なスクリ−ニングの妥当性が得られる。

【キーポイント2】
診療所や地域における65歳以上の人の,ワンポイントのスクリーニングは有効性や費用対効果の点から妥当とされている。75歳を超えるひと,あるいは心房細動高リスクの若年者では2週間の1日2回の心電図記録は根拠がある。

【キーポイント3】
外部あるいは植込み型デバイスあるいは患者参加型の間欠的心電図記録は,原因不明の脳塞栓症の診断には重要

【キーポイント4】
大量の機会あるごとのスクリーニングは,脈を取ることで完遂できる。血圧計,スマホ,携帯型心電計なども含まれる。心電図診断は心房細動診断のガイドラインでも確立されており,確たる診断という点で有効であり望ましいツールである。長時間ホルターやループレコーダーは発作性心房細動の診断に有効だがさらなる精査が必要である。費用対効果及び低脳卒中リスク患者の同定という点で限界があるからである。

【キーポイント5】
心房細スクリ−ニングは,地域ごとやヘルスケアシステムに特異的なニーズやリソースによって特徴づけられる。またそれらはスクリーニングの有効性の管理や診断の妥当性とリンクする。地域ベース及びプライマリーケアベース,専門医,一般あるいは専門外来のセッティングは有効である。プライマリ・ケア及び外来診療所は治療や継続的な管理と直接リンクする点で有利である。

【キーポイント6】
ハードエンドポイント(脳卒中/全身性塞栓症,死亡)によるスクリーニング戦略の大規模ランダム化比較試験が必要。RCTはガイドラインや全国規模のスクリーニング戦略のnエビデンス的裏付けとなる。

【まとめの図】
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$$$ 早朝散歩が非常に気持ちいい季節です。
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by dobashinaika | 2017-05-11 22:57 | 心房細動:診断 | Comments(0)

無症候性心房細動の24時間以上持続は脳卒中リスク増加と関連有り


疑問:無症候性心房細動がどのくらい続いたら脳塞栓リスクが増えるのか

方法:
・ASSERT試験登録患者2580人
・ペースメーカー,ICD,65歳以上の高血圧,心房細動なし
・虚血性脳卒中リスクにおける無症候性心房細動の影響をCoxモデルで評価
・6分以内の心房細動は除外
・追跡期間:2.5年

結果:
1)6分以上6時間以下:18.8%,6−24時間:6.9%,24時間以上10.7%

2)24時間以上持続群が引き続く虚血性脳卒中と有意に関聯あり:ハザード比3.24。95%CI1.51-6.95.p=0.003

3)6−24時間の持続と脳卒中リスクは関聯なし
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結論:無症候性心房細動の24時間以上の持続は脳卒中リスク増加と関聯あり

### ASSERT研究はペースメーカー,ICD患者の無症候性心房細動を追跡評価する研究で,主論文は既に発表されています。
無症候性心房細動はこうした方の約10%に起こり,心房細動がある人はない人の2.5倍の脳梗塞発症率とのことです。

ただし心房細動の持続時間と脳梗塞の頻度を比較したのはこれが初めてでした。
やはり短時間の心房細動であればほとんど脳梗塞は来さないとのことです。
以前発症48時間以内に除細動を施行した場合の脳塞栓率(抗凝固なし)も1%程度あるとの報告を読みましたが,こうした場合おそらく24時間以上続く例なのではないかと思われます。

反対に,数分とか数時間の心房細動であれば,抗凝固薬は必要ないともいえますので,ホルター心電図などで数分,数時間のものなら抗凝固はちょっと保留してもいいかもしれません。ただし無症候性はわからないから無症候性なので,無症候性ながら1回でも心房細動が見つかっている症例で抗凝固をどうしようか迷っている場合は,ホルター心電図を頻回に考える必要があるかもしれません。ループレコーダーなども今はありますが。

$$$ 今週の片手袋。ポスト上もよくあるタイプです。
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by dobashinaika | 2017-03-07 18:17 | 心房細動:診断 | Comments(0)

脳卒中発症時に初めて見つかる心房細動:Stroke誌

疑問:心房細動が脳卒中時発症時に診断されるのはどのくらいか?

方法:
・フラミンガムハート研究
・脳梗塞の既往がなく,初めて見つかった心房細動のある人を抽出
・脳卒中発症が心房細動発見当日か,発見前30日以内,90日以内,365日以内かを調査

結果:
1)1809人の住民のうち,心房細動発見1年以内の脳卒中は87人

2)脳卒中が心房細動発見と同日は1.7%,30日以内は3.4%,90日以内は3.7%,1年以内は4.8%

3)脳卒中は心房細動の最初の臨床症状だったのは10000人年中2〜5人

結論:心房細動を呈する脳卒中は稀だが,ある程度存在する。一般住民での心房細動スクリーニングは費用対効果からみても有用で,脳卒中発症率の改善にも寄与する。

### 登録研究参加期間に初めて心房細動が見つかった人(脳梗塞なし)1809人のうち,見つかる1年前以内に脳卒中を発症していた人は89人とのことです。この内発症当日心房細動だった人は1.7%とすると約30人となります。他の59人は脳卒中発症時は分からず,1年以内の間に心房細動がわかったことになります。この89人は,頻度的には初発心房細動の5%程度とは言え,脳卒中発症前に心房細動を見つけられた可能性があり。スクリーニングの価値は高いといえます。

普通の外来で脈を取る意味は大きいです。

by dobashinaika | 2017-02-03 19:09 | 心房細動:診断 | Comments(0)

新しい心房細動探知機MyDiagnostickを使うと1.1%の人に新たな心房細動が見つかる:Europace

Yield of screening for atrial fibrillation in primary care with a hand-held, single-lead electrocardiogram device during influenza vaccination
Europace http://dx.doi.org/10.1093/europace/euv426 euv426 First published online: 6 February 2016

疑問:新しいデバイスで心房細動をどの程度検出できるか

方法:
・オランダのプライマリーケアセッティング
・携帯用の単極デバイスMyDiagnostickを,インフルエンザワクチン接種者全員に使用
・デバイスで疑わしい患者は,専門医により1分間心電図施行

結果:
1)3269例,10施設,60歳以上または基礎疾患を持つ若年者

2)37例1,1%で新たな心房細動を検出

3)TIAの既往(OR 6.05; 95%CI 1.93–19.0),年齢(OR 1.09 per year; 95% CI 1.05–1.14)は新規検出の予測因子

4)新規検出37例中,CHA2DS2-VAScスコア0点が2.7%,1点18.9%,2点以上78.4%

5)大部分の患者で抗凝固薬が必要

結論:携帯型単極心電図デバイスはインフルエンザワクチン接種時の心房細動検出に有効。1.1%の新規患者が見つかる

### MyDiagnosticとはこんな感じです。
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https://www.mydiagnostick.com/

オムロンの携帯心電計や,アイホンアプリでも良いと思いますが,コレは持ちやすくより簡便な感じがします。
以前のブログで,65歳以上の外来患者全員の脈とりだけでも1.4%に新規が見つかるというデータを紹介しましたが,今回はワクチン接種時ですので,60歳以上または基礎疾患を持つ若年者が対象となっています。特に動悸などの自覚症状もない一般住民です。

そうした集団でも1%強に簡単なデバイスで心房細動が見つかってしまうということですね。しかも多くの場合抗凝固が必要。

これいくらくらいするのか,気になります。

$$$ 黄金伝説展,これは掛け値なしにすごかったです。紀元前,我々とは別次元の人類が生息していたのかと思わせるほどの超絶技巧。堪能いたしました。
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by dobashinaika | 2016-02-14 22:12 | 心房細動:診断 | Comments(0)

収縮期血圧130以下は心房細動新規発症リスクが減少:Hypertension誌

Effect of Lower On-Treatment Systolic Blood Pressure on the Risk of Atrial Fibrillation in Hypertensive Patients
Peter M. Okin et al
Hypertension Published online before print June 8, 2015


背景:血圧が低いほど、心房細動の発症が少ないかどうかは不明

方法:
・心電図で左室肥大を認め、心房細動の既往がない8831例対象
・心房細動新規発症率と心房細動診断前あるいは発症前最後の収縮期血圧(SBP)を検討
・ロサルタンとアテノロールにランダム割付
・SBP130以下、131−141と142以上とを比較

結果:
1)新規発症:701例7.9%。追跡期間4.6年

2)新規発症率(142以上基準):130以下=40%(95%CI;18-55%)相対危険減少。131〜141=24%(7〜31%)減少

結論:収縮期血圧130以下を達成することは、左室肥大のある高血圧例の心房細動新規発症リスク低減に関連あり。さらなる研究必要

### これまで抗凝固療法中の血圧を130以下にとはよく言われていましたが、そのエビデンスは日本のBAT研究で、この研究の対象は脳血管疾患、心血管疾患の幅広い疾患がふくまれ、心房細動以外の症例も多く、また薬剤もワルファリン以外の抗血小板薬のみの例も半分近く含まれていました。アウトカムは頭蓋内出血です。

今回はあのなつかしいLIFE試験のサブ解析で、こちらのアウトカムは心房細動発症です。なんで今頃出たのかわかりませんが、とにかくあまりエビデンスの多くないがしかも重要な分野ですので、貴重です。

ただアブストラクトは相対危険減少しか書いてないので、実際の発症率の差がどのくらいかも見たいところです。そのくらい抄録にも書いて欲しいところです。

観察研究ですので交絡因子は当然たくさん。
実際は、高齢者でも130未満まで下げるべきかなど、まだ悩ましい点は多いのが現状と思います。

$$$ 家庭菜園のトマトです。早く赤くなったのが見たいです。
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by dobashinaika | 2015-06-11 22:03 | 心房細動:診断 | Comments(0)

ケアネット更新しました:75~76歳の一般住民が2週間1日2回心電図を取れば3%で心房細動が見つかる

ケアネット連載 〜Dr. 小田倉の心房細動な日々~ダイジェスト版~更新いたしました。

今回は
「75~76歳の一般住民が2週間1日2回心電図を取れば3%で心房細動が見つかる」
スウェーデンのコホート研究で、高齢者だとかなり高い確率で無症候性心房細動が見つかるというものです。

普段のブログをほぼそのまま掲載させていただくため、心房細動の早期発見とは一見無関係な、抗凝固薬の適応について書いたりしています。よろしければご参照ください

http://www.carenet.com/series/afjournal/cg001089_0029.html?keiro=index
(要無料登録)
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by dobashinaika | 2015-05-27 23:07 | 心房細動:診断 | Comments(0)

75〜76歳の一般住民が2週間1日2回心電図を取れば3%で心房細動が見つかる:Circu誌

Mass Screening for Untreated Atrial Fibrillation: The STROKESTOP Study
Emma Svennberg et al
Circulation Published online before print April 24, 2015


背景:心電図を使った75−76歳の人への系統的なスクリーニングプログラムによる無治療心房細動の有病率を明らかにする。またそれらの人への抗凝固療法の意義を評価する

方法:
・スウェーデンの2つの地域の75〜76歳高齢者の半数対象
・事前に心房細動の診断なし
・2週間以上に渡り間欠的に心電図記録
・心房細動が認められた場合、経口抗凝固薬を勧められる

結果:
1)28ヶ月間で13331人に勧誘

2)7173人53.8%が参加

3)心房細動:218人3.0%(2.7〜3.5)

4)最初の心電図で心房細動あり:37人(全体の0.5%)

5)間欠的な心電図は新規心房細動の発見を4倍増やす

6)事前に心房細動が認められいていた人:666人9.3%

7)全心房細動:12.3%

8)事前に認められていた症例のうち抗凝固薬なし:149人2.4%

9)全参加者の5.1%は無治療心房細動

10)スクリーニングにより抗凝固薬を開始した人;3.7%

11)事前に診断されていない90%以上のひとが、抗凝固療法を承諾

結論:75〜76歳の人のマススクリーニングにおいては、かなりの割合で心房細動が見つかる。予防的脳卒中治療の開始は新たに同定された心房細動において高率に成功する。

### 「スウェーデンの75〜76歳の一般住民を、2週間に渡り時々心電図を取れば、新たに3%の人に心房細動が見つかる」というのが主旨です。
心電図はこのような感じで1日2回、親指をデバイスに当ててwebで送るようになっています。1回30秒記録できます。
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ついに「サイドー健診」が現実味を帯びてきましたね。これはオムロンの携帯心電計より簡単ですね。親指でいいので下着をめくる手間がありません。

それにしても3%とは多いです。75歳以上なので自動的にCHA2DS2-VAScスコア2点で欧州では抗凝固療法の適応になります。
新たに見つかった人の90%が抗凝固療法を選択というのもちょっと驚きです。無症状で、機械にたまたま親指を当てただけで脳卒中のリスクが大きいから血液サラサラ薬をの飲みましょうと言われても、日本で果たして90%以上のひとが抗凝固薬を納得して飲むでしょうか?

こうして飲んだ集団のアウトカムが知りたいところです。

私はどうしても、昨日の総合医セミナーで高名な救急医療の先生がプレゼンされた、「70代女性、軽度の交通事故後の骨盤骨折→その後死亡。NOAC服用中」というケースを思い出します。

プライマリ・ケア医の基本姿勢は安全優先、Do no harmだとすれば、抗凝固療法基本方針は以下で良いのだろうと思います。
1)CHADS2スコア2点以上にしっかり抗凝固療法を行う
2)1点以下は慎重に考える。
3)ワルファリンの扱いに習熟し、TTR70%以上(おおよそ7割以上の採血でINRが標準範囲)を保てる場合はワルファリン
4)ワルファリンに自信のない場合NOACだが、そういう医師は導入時できれば信頼できる専門医に紹介


実際はこの「信頼できる専門医」がミソかもしれません。実は、抗凝固療法への習熟度は専門医の間でも千差万別です。

抗凝固薬の選択は「エビデンス」「患者の好み」「環境、周囲の状況」「医師の専門性」のブレンドと拙著にも書いていますが、実際は「医師の専門性」というか「治療法への習熟度」あるいは「医師の事情」が一番大きなファクターかも知れません。院内処方の診療所ではまずもって一種類くらいしかNOACを揃えられないし、まだまだNOACはプライマリ・ケア医が安易に処方しなくて良い薬ではないかと思います。

$$$ 大阪出張時、仙台空港で見た大友克洋の復興レリーフ。風神雷神というより、光琳の紅白梅図の濁流に金太郎が波乗りしているようなイメージに見えました。
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by dobashinaika | 2015-04-27 22:23 | 心房細動:診断 | Comments(0)

原因不明脳卒中後の心電図モニターで心房細動がどのくらい見つかるか:Circ EP誌

Electrocardiographic Monitoring for Detecting Atrial Fibrillation after Ischemic Stroke or Transient Ischemic Attack: A Systematic Review and Meta-Analysis
Charles Dussault et al
Circ EP 1月31日


疑問:脳卒中後にどの程度心電図のモニタリングをすれば心房細動が見つかるか

方法:
・対象:脳卒中/TIA後心房細動の新規診断のために12時間以上心電図モニターを施行した報告
・脳出血、心房細動既診断例は除く
・31論文

結果:
1)長くモニターするほど、多く見つかる

2)72時間以内モニタリング:5.1% vs. 7日以上:15% vs. 3ヶ月以上:29.15%

3)72時間以上群と以下群で明らかな異質性あり

4)長時間モニターの診断オッズ比:7.26 (3.99-12.83), p<0.001

結論:原因不明の脳卒中後の長時間心電図モニターは心房細動の診断に寄与。さらなる研究必要

### 原因不明の脳卒中の場合、3日以内の心電図モニターで5%、7日以上だと15%、心房細動が見つかるという論文。入院中1週間程度モニターすればかなり有用とはいえそうです。

以前、脈を取るだけでも有用との論文がありましたが、今回は心電図モニターでの本格的な診断のはなしです。
http://dobashin.exblog.jp/20042722/
また脳卒中直後の72時間ホルター心電図では4.3%で見つかるとの論文もあり、今回の結果と一致していました。
http://dobashin.exblog.jp/18804229/

$$$ 今日のにゃんこ。今朝はかなり雪融けましたね。
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by dobashinaika | 2015-02-02 18:11 | 心房細動:診断 | Comments(0)

無症候性心房細動の死亡率は症状のある心房細動の2倍:AJM誌

Asymptomatic atrial fibrillation: clinical correlates, management and outcomes in the EORP-AF Pilot General Registry
Giuseppe Boriani et al
Am J Med. 2014 Dec 19


背景:心房細動はしばしば無症候性であるが、そのアウトカムにはさらなる特徴付けが必要である

目的:EurObservational Research Programme – Atrial Fibrillation (EORP-AF) パイロットージェネラルレジストリにおいて、無症候性および症候性心房細動患者の臨床所見、管理、アウトカムを調べる

結果:
1)全3119例:無症状(EHRA I)1237例39.7%

2)症候性のうち963例51.2%はマイルドな症状 (EHRA II)、重症あるいは身体障害者レベルの症状 (EHRA III~IV)は919例48.8%

3)無症候性心房細動と関係のある特徴:男性 (オッズ比1.630)、高齢 (OR1.019)、心筋梗塞の既往 (OR1.681)、運動制限 (OR1.757)

4)完全な無症候性(現在も過去も無症状)は520例16.7%。男性、高齢、心筋梗塞の既往と関連。これらの患者は抗凝固薬の適切処方が少なく、アスピリンが多い

5)無症候性例の死亡率(1年間):症候性の2倍:9.4 vs. 4.2%, p<0.0001。高齢、合併症(CKD, 慢性心不全)と関連あり

結論:無症候性心房細動は、日常循環器診療ではコモン。高齢者、有合併症患者に多く、抗血栓リスクも持つ。1年間の死亡率は症候性に比べ高い

### GISSI AF試験でも、無症候性のほうが重症者が多いことが報告されています。抗凝固療法がおろそかになりやすいからと言われているようです。無症候者率は49.5%
http://dobashin.exblog.jp/13144841/

ペースメーカー患者対象のASSERT研究でも同様。この試験でも無症候者率は10.1%
http://dobashin.exblog.jp/14403465/

ちなみにEHRA分類とは、Iが「無症候性」、IIが「マイルド」=日常正確に影響しない、IIIが「シビア」=日常生活に影響する、IVが「障害あり」=正常な日常生活を継続できない、です。

無症候性でも、CHADS2スコアなどにしっかり従うようにとのメッセージですね。

$$$今日のにゃんこ。どこかにいるはず。
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by dobashinaika | 2014-12-26 22:03 | 心房細動:診断 | Comments(0)

テロメア長と心房細動の関係:CircAE誌

Telomere Length and the Risk of Atrial Fibrillation: Insights into the Role of Biological versus Chronological AgingJason
D. Roberts et al
Circ Arrhythm Electrophysiol. 2014 Nov 8


疑問;心房細動のリスクは遺伝子からわかるのか?

方法:
・一般住民の白血球のテロメアの長さ(LTL)と心房細動罹患率の関係を解析
・心臓手術患者の心房の細胞におけるテロメア長(ATL)とLTLを比較
・the Cardiovascular Health Studyにおいて、LTLとTERT rs2736100という一塩基多型(SNP)と心房細動発症の関係を解析

結果:
1)1639人のCardiovascular Health Study登録者のうちLTLと心房細動発症率には関係なし:交絡因子補正前後でも同じ

2)同モデルでも年齢は心房細動発症に強く関与

3)TERT rs2736100と心房細動発症率にも関係なし

4)35人の外科手術患者(26人心房細動)では、ATLはLTLより有意に長い:AF患者のみのサブ解析でも同じ

結論:LTLと心房細動発症の関連を示すエビデンスなし。心房の細胞テロメア長も関連なし。年齢が、生化学的マーカーにかかわらず心房細動の一次的なリスクである。

### テロメアというのは染色体の端の方にあって、その長さは老化とか癌と密接な関係があるくらいしか知識がありません。

心房細動と、とりあえずは関係ないということで、なぜかわかりませんが、ちょっとホッとした気分です。
テロメアが短い人が心房細動になりやすい、などとなると、心房細動になったら大変だーみたいなイメージが有ります。

本当はそう簡単なものではないのでしょう。無知とは怖いものです。

$$$ 昔通った学校の近くまで散歩しました。学生の頃ソフトボールしたり、阪神優勝の時ビールかけしたり(私は阪神ファンではありません)して遊んだ広場に、知らないうちに大きな建物が立っていました。あっという間に出来て驚いています。
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by dobashinaika | 2014-11-12 18:56 | 心房細動:診断 | Comments(0)


土橋内科医院の院長ブログです。心房細動やプライマリ・ケアに関連する医学論文の紹介もしくは知識整理を主な目的とします。時々日頃思うこともつぶやきます。


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