カテゴリ:開業医の勉強( 33 )

ケースカンファが待ち遠しい:総合診療スキルアップセミナー

本日は,4月から毎月1回通っている「総合診療スキルアップセミナー」。
ケースカンファレンス形式で,朝9時から夕方5時まで勉強漬けでした。
当初は大変かなあと思っていましたが,最近はこの日が来るのが非常に待ち遠しくなっています。

一流の講師陣,全国からの志の高い実地医家の先生によるケースカンファレンスですが,数々のクリニカルパールを修得するのも目的ですが,その上で臨床推論の手順,Problem Based Learingの実際など,私たち世代が医学教育で学ばなかったそれこそメタ的な「スキル」が味わえるのが魅力ですね。

本日は頭痛に関するケースカンファ,と糖尿病,外科分野のセミナー。
毎回,計8時間みっちりですが,心地よい疲れが残ります。
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by dobashinaika | 2015-09-27 21:38 | 開業医の勉強 | Comments(0)

ものごとを形にする=ひき算→かけ算

24日から始まる日本循環器学会に向けてスライド作りをしています(ようやく何とか終わりました)。

毎度思うことですが、なにか物事を一つのものにまとめ上げる作業は、決して足し算ではないのですね。

混沌世界から問題を抽出し、情報収集し、吟味してひとつ形にする。

これ一見足し算のように見えますが、情報収集の段階で、実は、余計な雑多物まで集めてしまいがちです。
というか、結論が見えるまでは何が雑多で何がダイヤモンドかわからないのです。

あれこれ試行錯誤して、統計学を含む各種作業を経てようやく結論が見えてきた時、ではこれまで塗布してきた情報の山をどのように解きほぐし、いらないものを捨てていくか。
物事をまとめあげるというのは、最後はこの引き算から残った物同士の掛け算ということになります。

この時、引いて残ったもの同士がうまく掛け算できるように、うまく化学反応が起きるように引かなければなりません。

思いがけなく意図せずに掛け算が奏功することもあれば、混沌をさらに深める事もあります。
泣く泣く捨てたものの中にも、後々とても役立つことは多々あるのでそれを信じて、捨てたもものも別の箱に入れていつでも引き出せるようにしておきたいものです。

混沌から秩序を紡ぐ際に必ずこぼれおちるもの、ここに真実があるかもしれません。捨てられずに拾われたもので秩序が形作られると、反対に秩序だけがひとり歩きして、効率性のみが追求されることもままあります。科学は、モデル化抽出化が進むほど、効率化功利化への危険性が高まることに、常に気をつけなければならないかもしれません。

と言葉遊びをしたところで、私の発表は科学とはなんの関係ありませんが、明日からはいつものブログは一休みで、学会の見聞記など書くことにします。

今回の発表で今後の臨床研究のヒントになるようなものが少し見えましたので、今年は頑張って何とか論文にしたいと思います。発表でなくて論文ですね^^

$$$ だいぶ暖かくなってきたので、これまでの厚手のコートから薄手のジャケットとズボンで散歩しています。まだちょっと寒い時もありますね。
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by dobashinaika | 2015-04-23 00:11 | 開業医の勉強 | Comments(0)

オセルタミビル(タミフル)に関するランダム化比較試験のメタ解析:Lancet誌

Oseltamivir treatment for influenza in adults: a meta-analysis of randomised controlled trials
Joanna Dobson et al
The Lancet Published online: January 29, 2015


疑問:オセルタミビル(タミフル)のインフルエンザにおける効果と安全性は?

方法:
・Roche社が提供するRCT、二重盲検(75mgオセルタミビル1日2回vs. プラセボ)、成人対象
・Medline, PubMed, Embase, the Cochrane Central Register of Controlled Trials, and the ClinicalTrials.gov trials register
・2014年1月までの文献
・ITT infected, ITT, On treatment解析
・一次アウトカム;全症状緩和までの期間
・他のアウトカム:合併症、入院、安全性:リスク比とMantel-Haenszel使用

結果:
1)9試験、4328患者

2)オセルタミビルによる症状緩和までの時間 (ITT infected):プラセボにくらべ21%短縮:time ratio 0·79, 95% CI 0·74–0·85; p<0·0001

3)症状緩和までの時間(中間値):オセルタミビル 97.5時間 vs. プラセボ 122.7時間:差25.2時間 (95% CI -36.2~-16.0)

4)ITT解析対象患者での治療効果:time ratio 0.85:差17.8時間

5)48時間以上抗菌薬を必要とした下気道合併症(ITT infected):オセルタミビル4.9% vs. プラセボ 8.7%:RR 0·56, 95% CI 0·42–0·75; p=0·0001

6)入院:オセルタミビル0.6% vs. プラセボ 1.7%:RR 0.37, 95% CI 0·17–0·81; p=0·013

7)嘔気:オセルタミビル9.9% vs. プラセボ 6.2%:RR 1.60, 95% CI 1·29–1·99; p<0·0001

8)嘔吐;オセルタミビル8.0% vs. プラセボ 3.0%:RR 2.43, 95% CI 1·83–3·23; p<0·0001

解釈;今回の結果では成人のインフルエンザにおいてオセルタミビルは症状緩和までの期間を短縮させ、下気道合併症と入院を減少させた。しかし嘔気、嘔吐は増加した。

### Lancetのタミフルに関するメタ解析です。日々の診療に直結する文献なのでまとめました。

Limitationとして1)下気道感染症が、前もって定義されたアウトカムではないこと(過大評価の原因となる) 2)評価時間が短い 3)対象患者が多様であり全患者への一般化に難点あり 等が挙げられています。
by dobashinaika | 2015-01-30 17:57 | 開業医の勉強 | Comments(0)

ネイチャー論文「ノンカロリー人工甘味料が耐糖能異常を引き起こす」を読む

Nature 電子版
Artificial sweeteners induce glucose intolerance by altering the gut microbiota


話題となっているノンカロリー人工甘味料(NSA)の論文を読んでみました。
イスラエルのグループからの報告です

大まかに2段構えの論文で、前半は対象がマウス、後半は人間です。

マウスにアスパルテーム、スクラロース、サッカリンのいずれかを、人間の推奨最大摂取量をマウスの体の大きさに合わせて換算した量を飲み水に混ぜて、約5週間あたえたところ、血糖の1時間値は200ちょっと、2時間値は200弱で耐糖能以上を示していました(サッカリンのグラフ)。

もうひとつの実験では、NASを摂取したマウスとブドウ糖を摂取したマウスの排せつ物を、腸内細菌を持たないマウスの体内に注入しています。グラフを見るとNASは食後血糖をあげていて、15分値で200弱、1時間値150くらい、2時間値120〜130となっていて、耐糖能異常を示してしていました。NASの排せつ物を注入されたマウスの血糖値は急上昇しやすく、腸内細菌がより活発にブドウ糖を摂取しやすくなるようです。

次に人間の場合が興味深いわけですが、これはイスラエルの病院に通う糖尿病を持たない381人(平均年齢43歳)にアンケートを行い、NASを多く摂取しているひととそうでないひとで、健康記録から耐糖能異常やBMIなどの属性を比較した横断研究です。

結果は、NASの消費量と、体重 、ウエストヒップ比、空腹時血糖、HbA1c、GTT、ALTの各指標とに関連があったとのことです。
またよりNASの消費量が高い40例のHbA1cは5.6程度で、NASなしの5.4程度より明らかに高いものでした(P<0.002)。
この上昇度はBMIが大きい人ほど多かったとのことです。

最後の研究として、NASを摂取しないボランティア7人に、FDAが推奨する最大摂取量の甘味(サッカリン1食あたり5mg/kg)を含んだ食事を7日間とってもらったところ、マウスと同様に4人の血糖値は5~7日以内に上昇し、腸内細菌の構成にも変化が見られたとのことです。

### 実は私も、時々夏の昼間などスカッとした飲み物がほしい時に某飲料メーカーの◯ールフリーを、結構飲んでいるため大変興味を持って読んだのです。例えばこの飲料では、甘味料としてアセスルファムKとスクラロースが使用されていて、まさに本研究で対象となったNASなんです。

この論文では、人への投与量の詳細が見当たらなかったのですが、サッカリンでは1日120mg程度が最後の研究で使われていました。サッカリンはアメリカなどではかなり使われているようですが、1960年代のラットの実験で膀胱がんの危険性が指摘され、その後の実験で否定さた経緯があり、日本の厚労省では、資料上限が規制されているようです(用量がこの論文とはスケールが違うようですが)。
http://www.ffcr.or.jp/zaidan/MHWinfo.nsf/0/980837ba5d9b0d28492575d6000785e6?OpenDocument

臨床試験は、横断研究ですし、HbA1cが5.4〜5.6のレベルなので、それほど大きな問題では無いように思えますが、これが長期となるとどうなのか。
この論文はむしろ、動物実験で、NASが今話題の腸内細菌の増殖と機能を阻害して耐糖能異常を引き起こしたことを解明した点でしょう。
ひと観察研究は付け足しのような感じです。

とにかく、何の疑いもなく100%大丈夫と思って飲食してはいけないということが大変勉強になりました。

それにしても相変わらずNatureに載る論文は読みにくいというか、ボリュームが桁違いで、図の量も半端でなく、通常の医学論文のような「メソド」など、後ろの方に小さく載ってる感じで、調子が狂います。某博士もこんなところで悩んだのかも。
by dobashinaika | 2014-09-19 21:35 | 開業医の勉強 | Comments(0)

「頭痛・めまい・しびれ・意識消失のRedFlags」についてのスーパーレクチャーを聴く

本日は川崎医科大学神経内科の黒川勝己先生をお招きして医師会の勉強会を開催しました。

黒川先生は、昨年のプライマリ・ケア連合学会のシンポジウムの講師として来仙された際、たまたま講義を拝聴し、
大変感銘を受け、ぜひ仙台に再度お呼びしようと思っていた先生です。

演題名は「頭痛・めまい・しびれ・意識消失のRedFlags」
問診主体で、Criticalな疾患を見逃さないためのRedFlagsをいかに見つけるかのレクチャーです。

各症候でのRedFlagsのまとめです。

<頭痛>
・突然発症の頭痛=頭痛が起こった瞬間に何をしていたかが言えるもの
・New headache=こういう頭痛は初めてと感じるものすべて

<めまい>
・New vertigo=こういうめまいは初めてと感じるもの全て
・明確な誘因のないめまい

<しびれ>
・急性発症のしびれ
・顔面を含むしびれ

<意識消失>
・明確な誘因がないT-LOC(一過性意識消失)
・前兆としての動悸・胸痛

本日はcommonな疾患や身体診察にはほとんど触れず、一切カプランマイヤー曲線も使わず、あくまで症例を中心とした丹念なレクチャーでした。

そのロジカルな診断のお追い込み方に、聴衆は相当熱心に聞き入っていたようです。
普段より出席者も多く、また若手の先生方も多く見られ、改めて「開業医」の問診身体診察へのニーズの高さを痛感させられました。

わたしなど、抗凝固療法のはなしでは、どうしてもカプランマイヤーだらけのスライドを作ってしまいがちなのですが、なるべくカプランマイヤーなしのレクリャーがしたいものだと反省させられました。 
by dobashinaika | 2014-08-05 00:14 | 開業医の勉強 | Comments(0)

仙台市医師会学術奨励賞をいただきました。ありがとうございました。

このたび仙台市医師会学術奨励賞をいただくことが出来ました。

ご推薦、ご審査いただきました諸先生、日頃からご指導ご支援ご批判ご叱責いただいているすべての方々に深くお礼申し上げます。

各種勉強会やメーリングリスト、すこしばかりですが、論文や発表をコツコツとやってきたことの評価と考えております。
またこのブログをを続けてこられたことも、少しは評価されたのかなと思っております。

仙台市医師会の同志の先生方なくして、この賞はありえませんでした。
仙台市内のプライマリ・ケア医を代表して、私が仮に戴いておくというつもりでおります。

賞なんて気恥ずかしいし、自慢っぽくなるのも性に合いませんが、とは言えサルトルにはなれません。
小学校のお絵かき賞以来の賞ですので、素直に喜びたいと思います。
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by dobashinaika | 2014-01-15 23:13 | 開業医の勉強 | Comments(0)

プライマリケアにおけるがん診療(特に診断)上の問題点:がん治療病診連携セミナーより

本日(14日)は、東北大学病院腫瘍内科さんが主に共催されている「がん治療病診連携セミナー」の第4回に当院におけるがん診療の現状と問題を発表させていただきました。

がん患者の病診連携は、プライマリ・ケア医にとっては本当に大きく、重要なテーマですね。

病院と診療所感で患者を紹介したりされたりする際の課題を話し合う場でしたが、私はちょっとそのテーマから脱線して、当院におけるがん診断について、通院患者さんのアンケートをもとに、主に話をさせていただきました。

当院では、仙台市がん検診を受けるように患者さんにお勧めしていますが、各がん検診の受診率について、通院患者さん150人を無作為抽出してことしのがん検診の受診率を調査いたしました。それによりますと、(( )は宮城県の受診率)
・胃がん検診;47.3%(17.9%、全国3位)
・大腸がん検診:41.3%(24.9%、全国9位)
・肺がん検診:36.7%(33.8%、全国2位)
・乳がん検診:44.4%(24.6%、全国13位)
・子宮がん検診:48.1%(32.9%、全国4位)
・がん検診をすべて受けた人の割合:男39.1%(3検診)、女29.6%(5検診)
これを見ると、宮城県全体の受診率より良いとはいえ、医療機関受信者としては各検診とも50%にも達せず、まだ低いなあという感じもします。

「受けない」理由を聞くと
・1位:心配な時に受信できるから:65%
・2位:仙台市健診以外で受けているから:8%
・以下、検査に不安があるから、時間がないから、知らなかったから、必要と感じないから、、、の順でした。

具合が悪くなったら当院で見てくれるという安心感が逆に検診率低下につながっている実態が浮かび上がります。

(本当のことを言えば、上記がん検診のROC曲線からみた健診の適応については議論の予知もあるため、無自覚的に健診を推奨することは問題があると思っていますが)

プライマリ・ケア医ががんを診断する上での問題点として
・検診受診率の低さを克服できていない
・スクリーニング、診断能力に施設間のばらつきがあり、スキル向上は各個人任せになっている
・診断率がわからない(偽陰性、他の医療施設に転院してしまうなどの理由で)
・進行がんが発見された場合の患者さん、家族への対応の困難さ
。年々高齢になる患者へのスクリーニングや治療適応をどうするか
などを挙げさせていただきました。

診療所医師間のがん診療スキルには、かまりのバラツキがあります。プライマリ・ケア医のがん診療スキルアップをシステマティックに行う場がないのが実情であり、何とかならないものかとも思います。

たとえば肝硬変患者さんのエコースクリーング技術、自分で肝細胞癌の描出に自信のない場合は検査についても病診連携が必要だし実際当院でも行っています。また緩和ケアについては、経験の豊富な医師とそうでない医師の格差は大きいものがあります。

そうしたスキルアップの場も大学や病院を中心に何らかの形で提供していただければありがたいですね。

本当は逆紹介後のフォローの仕方、がんだけでなく、他の問題点も一緒に見ていく視点といったことも話す予定でしたが、最近原稿やら研究会やらが立て込んでいて、十分な準備ができず、若干消化不良でした。

逆紹介後のフォローの現状については、また別の機会でまとめようと思います。

このような機会を与えていただきました東北大学腫瘍内科の石岡千加史先生はじめスタッフの方々に厚く御礼申しあげます。
by dobashinaika | 2013-11-15 00:40 | 開業医の勉強 | Comments(0)

第77回日本循環器学会学術集会2日目見聞記(1)日野原重明先生・百一賀記念講演会

まずは日野原重明先生の百一賀記念講演会から

日野原先生は10日前に胸椎11番目を圧迫骨折されたそうですが、聖路加国際病院整形外科の優秀な技術による手術の結果、3日後には秋田などの講演に出かけられていたとのことです。

まさに驚異としか言いようがありません。

講演中はもちろん終始立って、とうとうとよどみなく、ウィリアム・オスラー先生の言葉引きながら、「医療プロフェッショナルの育成」に関しお話しされました。

総合医、家庭の資質を身につけよ、患者さんへも含めた教育者であれ、等々全医療者が耳を傾けるべき箴言かもしれません。

来年もまたこの学会で講演を拝聴するのを楽しみにしたいと思います。

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by dobashinaika | 2013-03-16 19:45 | 開業医の勉強 | Comments(0)

心臓移植についての勉強会に出席しました。

本日は、私が代表世話人を務めます第13回みやぎ心臓疾患症例検討会に参加しました。
東北大学医学系研究科心臓血管外科学分野教授、齋木佳克先生による「動き出した日本の心臓移植医療」と題する講演会です。

先生は、40代とお若いながら、東北大学の心臓移植医療の先頭に立って診療にあたっておられ、その講演は我々内科医にとっても、初めて見聞することの連続でした。

・2010年の法改正以後年間30例超のペースで心臓移植が行われている
・東北大学ではこれまで5例行い、全例生存。
・国内の10年生存率は94.7%。世界的にみて高い。
・臓器提供率は日本は80%、諸外国30%。日本はドナー管理が徹底している

・2011年から植え込み型補助人工心臓の保険召還が可能となった
・1台1800万円
・東北大学では今年1月〜7月まで6例の装着あり
・1年生存率は75%、上位機種では90%で、移植心臓と同等

その他、たくさんの情報がありました。
心臓移植手術のビデオが供覧されましたが,補助人工心臓装着による癒着や、ワーファリンによる出血など、術野のオリエンテーションがつきにくく、思ったより難しい印象です。

ドナー心の心拍開始の瞬間は結構感動的でしたね。
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by dobashinaika | 2012-12-06 23:19 | 開業医の勉強 | Comments(0)

医学界新聞今週号に「Lifelong Learner”としての町医者の「心得」」について書きました

医学界新聞9月3日号の特集「”Lifelong Learner”としての町医者の「心得」」で、医者の生涯学習に関し、思うところを書かせていただきました。

そうそうたる先生方の中で書かせていただき、恐縮しておりますが、ご笑覧いただければ幸いです。
http://www.igaku-shoin.co.jp/paperDetail.do?id=PA02992_01

1)自らの知識、学習方法、さらに学習意欲を批判的吟味する
2)学習したことを「作品化」する
3)他医師、他職種とつながる

の3箇条を上げましたが、いくら医者が学習しても、学習することで「患者さんのアウトカムが良くなっている」「患者ー医師関係が良くなっている」のでなければ、ただの自己満足で終わるとも言えます。

学習することが、自分自身の仕事のビジョン、ミッションの実現につながっているか、自分の行動変容にどう影響しているかを検証することが最終的には大事かなと思います。これソロプラクティスではなかなかできないことですが。

そこで他職種、他医師との連携やピアレビューが大切になってくると思うのです。

そのへん字数の関係で書けなたったので、ちょっと補足。
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by dobashinaika | 2012-09-03 13:49 | 開業医の勉強 | Comments(0)


土橋内科医院の院長ブログです。心房細動やプライマリ・ケアに関連する医学論文の紹介もしくは知識整理を主な目的とします。時々日頃思うこともつぶやきます。


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