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脳梗塞既往のある心房細動例でも脳梗塞急性期の84%に抗凝固薬が処方されていない


疑問:脳梗塞既往歴があり抗凝固薬服用中の患者の脳梗塞の頻度は?重症度は?

方法:・観察研究・94474例・心房細動が認められている急性脳梗塞・米国,2012年ー2015年まで

結果:
1)平均79.9歳

2)ワルファリン7.6%(INR≧2),NOAC8.8%

3)83.6%で抗凝固薬処方されず

4)13,5%でイベント時ワルファリンINR低値(2未満)

5)39,9%で抗血小板薬

6)30.3%で全く抗血栓薬無し

7)CHA2DS2-VAScスコア2点以上の83,5%で抗凝固薬なし

8)非補正時中〜高度脳梗塞発症率:抗凝固薬あり(ワルファリン15.8%,INR≧2,NOAC17.5%)のほうが,その他より低い

9)入院率も同様

10)補正後も抗凝固薬ありのオッズ比は低い

結論:脳梗塞の既往歴のある心房細動例の急性虚血性脳卒中患者では,不適切な抗凝固療法が目立った。適切な抗凝固療法は中〜高度脳梗塞と院内死亡率のリスクを低下させた。

### 日本のSAMURAI-AF+BAT研究では,全脳卒中例対象の場合(CHADS2スコア),心房細動と診断されていない例が3割,されているが処方なしが3割,抗凝固療法ありが3割ときれいに分かれていました。日本だと心房細動と診断された例の半分に抗凝固療法されていなかったわけです。

それに比べても相当高率に処方されていないことがわかります。米国では長らく抗血小板薬が推奨されていた時期があることも原因かもしれません。また,心房細動のdocumentといっても,1回だけの発作例もあれば,持続性もあり,かなりバリエーションはあると思われます。対象もかなり高齢者が含まれているようです。

とは言え,洋の東西を問わず抗凝固や過小投与(であり過大投与でもある)といえると思います。

$$$ 当地の桜はまだこんな感じ
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by dobashinaika | 2017-04-11 18:56 | Comments(0)

DOACはワルファリンやアスピリンに比べ心筋梗塞リスクを増加させる:BJCP誌


疑問:DOACは心筋梗塞リスクを増加させるのか

方法:
・英国一般住民コホート,2008〜2014年
・心房細動で抗凝固薬の新規ユーザー30146例:VKA,DOAC(リバーロキサバン,ダビガトラン),アスピリン
・DOACの急性心筋梗塞発症リスクをVKA,アスピリンとで比較
・年齢,性別,ライフスタイル,リスク因子,合併症,併用薬で補正

結果:
1)DOACの心筋梗塞リスク:対VKA=補正後ハザード比 2.11; 95% CI 1.08-4.12

2)対アスピリン=補正後ハザード比 1.91; 95% CI 1.45-2.51

結論:DOACの急性心筋梗塞発症リスクは,VKAの2倍。アスピリン単独でもVKAより高リスク

### またもワルファリン=優秀!論文です(と言うかそういうのばかり取り上げるバイアスはありますが)。
しかもアスピリンよりもいいという。
ただ,以前からDOACではMIが多いとの報告は散見されています。

ダビガトランの報告が多いようですが(先に出てるからか),増やさないという報告もありました。

本報告は,nがかなり多く,補正処理されているのが特徴です。平均年齢は73歳程度,DOACはリバーロキサバンが71.6%,ダビガトランが28.4%でした。RCTではROCKET AFではMIリスクは増加しませんでしたが(HR 0.81; 95% 0.63, 1.06),RE-LYでは増加しています(HR 1.38; 95% CI 1.0,1.91)。

外的妥当性としては,RCTよりこちらに分があるように思います。追試が待たれます。

$$$ 散歩道になぜか食パンが。。
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by dobashinaika | 2017-04-03 23:11 | Comments(0)

ケアネット連載「第50回 心房細動関連脳卒中の5年生存率は39%」更新いたしました

ケアネット連載 〜Dr. 小田倉の心房細動な日々~ダイジェスト版~更新いたしました。

今回は「第50回 心房細動関連脳卒中の5年生存率は39%」です。

心原性脳塞栓症はやはりしっかり治療しなければならないことを痛感させる内容です。

http://www.carenet.com/series/afjournal/cg001089_0050.html?keiro=backnum
(要無料登録)
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by dobashinaika | 2016-02-05 21:50 | Comments(0)

甲状腺機能異常のスクリーニングに関する推奨:AIM誌

Screening for Thyroid Dysfunction: U.S. Preventive Services Task Force Recommendation Statement
Michael L. LeFevre et al
Ann Intern Med. Published online 24 March 2015


USPSTFから「甲状腺機能異常に関するスクリーニング」についての推奨が出ています

対象:非妊娠、無症候性の成人

推奨:なし、グレード:I(不十分なエビデンス)

リスク評価:
甲状腺ホルモンが増加するリスク因子:女性、高齢、白人、1型糖尿病、ダウン症、家族歴、甲状腺腫、過去の甲状腺機能亢進症、頭頸部の外部被曝
低TSHレベルの危険因子:女性、高齢、黒人、低ヨード摂取、既往、家族歴、ヨード含有薬剤(例アミオダロン)

スクリーニング試験:プライマリースクリーニングとしてはTSH。確定/除外のため3〜6ヶ月以上複数回施行すべき。TSHが常に異常値の場合のT4測定は、潜在性(正常T4)と顕性(異常TSH)の鑑別に有用

治療/介入:
甲状腺機能低下症は経口T4治療(レボチロキシン)。 TSH10未満の例に対する治療の最適介入のコンセンサスはない。
甲状腺機能亢進症の治療は、抗甲状腺薬(例メチマゾール)または不可逆的甲状腺アブレーション治療(例放射線ヨードまたは手術)。TSHレベルが測定不能または0.1未満の場合、とくに明らかなGraves病または甲状腺腫のある場合一般的推奨される

リスクベネフィットバランス:これまでのエビデンスは、非妊婦、無症候性成人の甲状腺機能スクリーニングに関するリスクベネフィットバランスを評価するには不十分

### 特に女性で、倦怠感、易疲労感を訴える場合、ときに甲状腺スクリーニングを行いますが、全く無症候の場合のリスクベネフィットは不明とのことです。するならTSH→異常ならFT4ですね。

今後もプライマリ・ケアの日々の診療に直結する記事を取り上げていこうと思います。

$$$ ようやく梅が満開です。
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by dobashinaika | 2015-03-27 18:03 | Comments(0)


土橋内科医院の院長ブログです。心房細動やプライマリ・ケアに関連する医学論文の紹介もしくは知識整理を主な目的とします。時々日頃思うこともつぶやきます。


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