COMPASS試験に対するBraunwald先生のEditorials

COMPASS試験に関するBraunwald先生のEditorialが出ていて,思わず全文を熟読してしまいましたので,かいつまんだ訳で恐縮ですが,紹介いたします。
”Thrombocardiology” という言葉が印象的です。


ACSおよび安定虚血性心疾患においては,抗血栓薬の組み合わせに関する幾多のトライアルが施行されてきた。

安定虚血性心疾患の治療に関してはこれまで,以下のような一般的合意事項がある。
1.低用量アスピリンがプラセボや無投薬に比べ過ぎれており,重大な出血が少ないのは明らか
2.アスピリンに02Y12阻害薬やトロンビン受容体拮抗薬を追加すると(DAPT),出血の増加はあるにせよ,効果が増強する
3,アスピリンにワルファリンを追加すると再梗塞は減るが,重大な出血が持続的に増え,頻回なモニタリングとアドヒアランスの調整が必要となる
4.DAPTに通常量の抗凝固薬を加えると(トリプルテラピー),重大な出血のリスクが高まるため,長期使用は受け入れられない


ATRAS ACS 2-TIMI 51(ACS症例対象)において,これら既知の事実が標準治療へのXa阻害薬の追加のかたちで敷衍された。
・SAPTあるいはDAPTにリバーロキサバン5mgに1日2回,または2.5mg1日2回を追加するスタディーである。
_複合プライマリエンドポイントは(心血管死,心筋梗塞,脳卒中),両用量ともプラセボに優ったが,大出血(非致死的)はリバーロキサバンで多かった。
・低用量リバーロキサバンは,心血管死と全死亡を,プラセポよりも明らかに減少させた。

今回のCOMPASS試験は,この事実や他の観察に基づいて行われた,安定冠動脈疾患と末梢血管疾患対象に3つの投与法を比較した試験である
・アスピリン(100mg1日1回)単独(対照群)
・低用量リバーロキサバン(5mg1日2回)単独
・低用量アスピリン+低用量リバーロキサバン(2.5mg1日2回)併用

結果は
・複合一次エンドポイント(心血管死,心筋梗塞,脳卒中)は併用群でアスピリン単独群より明らかに低い
・全死亡,冠動脈疾患死,心血管死,ネットクリニカルベネフィットでも優位性あり
・(興味深いことに)脳卒中は併用群で低下したが,心筋梗塞は低下せず
・大出血は明らかに併用群で(アスピリン単独群より)多いが,致死的あるいは頭蓋内出血は有意差なし
・この試験は,効果が大きいと判断され中止された

この試験はthrombocardiology(血栓心臓病学)を前進させる重要なステップであり,ガイドラインが変わるかもしれない。しかしこれで終わりではない。いくつかの可能性がある。
1.心筋梗塞の二次予防例を対象にした,DAPT vs.アスピリン単独のメタ解析では,COMPASS試験と同様のエンドポイント設定で,DAPTが優勢であった。
 DAPT vs,低用量Xa阻害薬の直接対決こそ大きな興味がある
2.P2Y12阻害薬やトロンビン受容体拮抗薬とXa阻害薬との併用が,より効果を上げるかもしれない
3.サブ解析の対象(心筋梗塞の既往,心不全の既往など)によっては,違う結果が生じる可能性があり,よりパーソナライズされた治療につながるかもしれない

しかし今は,血栓心臓病学への重要な寄与という意味で,COMPASS研究者に賛辞を贈りたい。

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by dobashinaika | 2017-10-08 01:31 | 虚血性心疾患 | Comments(0)


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