虚血性脳卒中後の心房細動例の8割以上で適切な抗凝固療法がされておらず予後も悪い:JAMA誌


<キーポイント>
疑問;虚血性脳卒中既往のある心房細動患者における抗凝固療法の頻度はどのくらいか?これと脳卒中重症度や院内アウトカムの関係はどうか?

所見:94474例の観察研究において,84%はガイドライン通りに抗凝固療法を受けていなかった。ワルファリンあるいはNOACは重症脳卒中や院内死亡率低下と明らかな関連があった。

臨床的意義:脳卒中既往の心房細動患者においては不適切な抗凝固療法が明らかになった。

<アブストラクト>
デザイン,セッティング,対象:
・急性虚血性脳卒中と心房細動歴のある患者94474例対象の後ろ向き観察研究
・2012−2015年,1622施設(米国)

介入:抗凝固薬前後

主要アウトカム:NIHSSによる脳卒中重症度;16点以上は中等度〜重症,院内死亡率

結果:
1)平均79.9歳,女性57%

2)ワルファリン7.6%(INR2以上),NOAC8.8%

3)83.6%は適切な抗凝固療法お受けていない
イベント発生時治療域以下(INR<2):13.5%,抗血小板薬のみ39.9%,いかなる抗血栓薬もなし;30.3%

4)高リスク者(CHA2DS-VAScスコア2点以上):83.5%が抗凝固薬無し

5)重症脳卒中(補正なし):ワルファリン,NOACは低率
ワルファリン15.8%,NOAC17.5% ,抗凝固なし27.1%,抗血小板薬24.8%,INR2未満のワルファリン25.8%

6)院内死亡率(補正なし):同様に抗凝固薬ありでは低率
  ワルファリン6.4%,NOAC6.3% ,抗凝固なし9.3%,抗血小板薬8.1%,INR2未満のワルファリン8.8%

7)重症脳卒中(補正あり):ワルファリン,NOAC,抗血小板薬は抗血栓療法なしにくらべ低率
ワルファリン0.56(ハザード比),NOAC0.65 ,抗血小板薬0.88

8)院内死亡率(補正あり);ワルファリン,NOAC,抗血小板薬は抗血栓療法なしにくらべ低率
  ワルファリン0.75(ハザード比),NOAC0.79 ,抗血小板薬0.83

結論:脳卒中既往の心房細動患者においては不適切な抗凝固療法が明らかになった。抗凝固療法は脳卒中重症度と院内死亡率の低リスク化に関連あり

### 心原性脳塞栓二次予防患者の80%以上が不適切抗凝固療法。。。衝撃的ですね。

ただし平均年齢約80歳です。おそらく高齢でハイリスクが理由かと思われます。米国は最近までアスピリンも推奨していましたので,そのためもあるかもしれません。

ただし,私の経験では,たとえ高齢者でも虚血性脳卒中を1回でも発症した心房細動患者さんは,抗凝固なしだと高率に再発します!特に血圧管理の悪い人です。これは断言できます。これ全然EBM的態度ではないですが,この論文がエビデンスですね。

実は,以下のように脳梗塞後抗凝固なしの予後不良エビデンスはきわめて豊富です。
この論文も平均年齢80歳以上ですが,MACEのハザード比が2年で13%違います。

これらの論文の対象全員が在宅で要介護5などではないと思われますので,「高齢者でも脳梗塞既往例はできる限り抗凝固」は心がけたいところです。
最近いつも強調しますが薬は”なんでも良い”と思われます。使いやすく適切な用量設定であればです。

なお同様研究として古いデータですが,これとは真逆で80%以上にワルファリンがでていたという論文もあります。

by dobashinaika | 2017-03-16 19:20 | 脳卒中後 | Comments(0)


土橋内科医院の院長ブログです。心房細動やプライマリ・ケアに関連する医学論文の紹介もしくは知識整理を主な目的とします。時々日頃思うこともつぶやきます。


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