土橋内科医院 院長ブログ －心房細動な日々－

「プライマリケア医のための心房細動抗凝固療法入門」という題名で講演しました。質疑応答をアップします。

本日は栗原市医師会の学術講演会にお招きいただき、抗凝固療法についてお話させて頂きました。
演題名は「プライマリケア医のための心房細動抗凝固療法入門」です。

話の内容は
１・誰に抗凝固療法を行うべきか
２．ワーファリンと新規抗凝固薬をどう使い分けるか
３．新規抗凝固薬の使い方の実際
４．抗凝固療法を行うときの患者さんとの情報共有の仕方
の4点です。

質問として
１．ダビガトランは患者さんが75歳以上になっても処方し続けて良いか
２．ワーファリンを80歳以上の人に処方するときはINRをどの程度にするか
３．カテーテルアブレーションを抗不整脈薬に先立って第一選択にして良いか
４．弁膜症性の心房細動に新規抗凝固薬を使用することはどう考えるか

などを頂戴いたしました。

私なりの回答として
１．腎機能が良好であることが第一条件。クレアチニンクリアランスが50以上に保たれていて、それまでの経緯が安定していればそのまま継続。ただし脱水、腎機能低下、APTTのチェックは頻回に。

２．超高齢者であっても1.6は必ずキープ、上は2.0以下を心がける。

３．アブレーションが生命予後を良くする証拠は今のところないので、あくまで症状改善が主目的であることを忘れてはならない。自分としては抗不整脈薬2剤使用でも発作が抑制されず症状が強いかた、60歳未満あるいは活動性の高い方、には比較的積極的にアブレーション進めている。しかしあくまで患者さんの好みと、術者の成績とを考えあわせて意思決定すべき。

４．今のところエビデンスはなく、添付文書上にも記載はない。理論上は効果があることは予想される。

間違っているところもあるかもしれませんが、現時点での当院の考えを述べさせて頂きました。

その後の懇親会でも活発にご質問ご意見をいただき、私自身も大変勉強になしました。
医学部時代の卓球部の大先輩の先生や、研修病院時代お世話になった先生もいらして、幸せなひとときでした。

新規抗凝固薬3剤の間接比較：JACCより

J Am Coll Cardiol　5月8日Epub ahead of printより

Indirect Comparisons of New Oral Anticoagulant Drugs for Efficacy and Safety When Used for Stroke Prevention in Atrial Fibrillation.

3つの新規抗凝固薬の大規模RCTを間接比較した研究

結果：
１）脳卒中/全身塞栓症；ダビガトラン150BID < リバーロキサバン(26%)、アピキサバン＝ダビガトラン（両用量）、アピキサバン＝リバーロキサバン、リバーロキサバン＝ダビガトラン110ｍｇBID

２）脳梗塞：3剤同じ

３）大出血：アピキサバン＜ダビガトラン150ｍｇBID (26%)orリバーロキサバン(34%),アピキサバン=ダビガトラン110ｍｇ

４）大出血または臨床的に有意な出血：アピキサバン＜リバーロキサバン(23%)

５）リバーロキサバンに比べて、ダビガトラン110ｍｇは大出血(23%)、頭蓋内出血(54%)が少ない

６）心筋梗塞：ダビガトラン=アピキサバン

結論：間接比較という制約にもかかわらず、3剤間で効果の点において大きな違いは見いだせなかった。ダビガトラン150mgBIDはいくつかのエンドポイントでリバーロキサバンよるすぐれていた。しかしながら大出血はダビガトラン110mgBIDとアピキサバンで明らかに低率だった。Head-to-headの直接比較でより十分な答えだ出るであろう。

### このような比較にどれだけ意味があるかは不明ですが、一応JACCの論文なので紹介しました。3試験で最も大きな違いは周知のように患者背景で、リバーロキサバンのROCKET-AFはCHADS"スコア2点以上対象ですの、他の2試験とは様相が違います。細かいプロトコールもあとの試験ほど工夫されているため、確かなことを言うには尚早と思います。あくまで参考の参考に

第21回ドクターサーチみやぎ健康セミナーに出演します。

今日は宣伝です。

５月２０日（日）14：00〜、アークホテル仙台で開催予定の第21回ドクターサーチみやぎ健康セミナー「脳卒中予防に関する市民公開講座〜あなたの脳卒中危険度は？〜」に、講師兼パネリストととして参加いたします。

一般の方なら誰でも参加できるようですので、ご興味ある方は下のサイトでご確認ください。
http://miyagi.doctor-search.tv/p/seminar-vol21.aspx

私は脳卒中をどう予防するかについて、お話する予定です。

そうこうしているうちに紹介すべき面白そうな論文が溜まってきていますが、明日からアップします。

NEJMの“Patient-Centered Medicine”に関する2つの重要な論文

最近のNew England Journal of Medicineに“Patient-Centered Medicine”あるいはEBMと"“preference-based” medicine に関する非常に興味深い2つのPerspectiveが掲載されています。

Defining “Patient-Centered Medicine”
N Engl J Med 2012; 366:782-783March 1, 2012

Evidence, Preferences, Recommendations — Finding the Right Balance in Patient Care
N Engl J Med 2012; 366:1653-1655May 3, 2012


心房細動の抗凝固療法も、他のあらゆる医療上の意思決定も、結局この問題にたどり着くのであり、たとえば上記2番目の論文のこの図を達成することが、抗凝固療法の意思決定における最終目標とも言えるわけです。


時間がないため、和訳は近日中にアップします。ご容赦を。

新規抗凝固薬アピキサバンに関するARISTOTOLE試験における脳梗塞既往例でのサブ解析

Lancet Neurology 5月8日早期公開版より

Apixaban compared with warfarin in patients with atrial fibrillation and previous stroke or transient ischaemic attack: a subgroup analysis of the ARISTOTLE trial
doi:10.1016/S1474-4422(12)70092-3

新規Xa阻害薬アピキサバンに関する大規模試験ARISTOTLEにおける脳梗塞/TIＡ合併例でのサブ解析

P：アピキサバンvs. ワーファリンの心房細動脳塞栓に関する大規模RCT,ARISTOTLE試験登録患者中、脳卒中/TIAの既往のある3436例（19％）（非既往例も同時に解析）

E：アピキサバン5mgx2

C：ワーファリン（INR2-3)

O：脳卒中またはTIA、大出血

結果：
１）脳卒中またはTIA既往例：アピキサバン群　2.46/100人年vs. ワーファリン群　3.24/人年（ハザード比0.76,0.56〜1.03）

２）脳卒中またはTIA非既往例：アピキサバン群　1.01/100人年vs. ワーファリン群　1.23/人年（ハザード比0.82,0.65〜1.03、交互作用p=0.71）

３）脳卒中またはTIAの絶対危険減少；既往例：0.77/100人年（0.08〜1.63）、非既往例：0.22（ー0.03〜0.47）

４）ワーファリンに比べてのアピキサバンの大出血数；既往例：1.07/100人年（0.09〜2.04）、非既往例：0.93（0.54〜1.32）

解釈：アピキサバンのワーファリンに対する効果は、脳卒中/TIAの既往のあるなしで変化なし。既往例においては高リスクであるため絶対危険減少はより大きい値となっている。

###　脳梗塞の既往の有無にかかわらずアピキサバンがワーファリンより効果の点で優っていたとのことです。ダビガトランでも同様のサブ解析があり、やはり既往に関係なく有効です。こちらです。
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21059484?dopt=Abstract

イベント数自体が既往例では多いので、ARRも大きくなっています。既往例（ハイリスク）ほど恩恵を被る人多いということです。ただしそれだけ出血も多いですので、そこは注意です。

ARISTOTLE試験についての過去ブログはこちら
http://dobashin.exblog.jp/13416606/