心房細動アブレーション後は抗凝固薬はいらなくなるのか?:JAMAC誌


Assessment of Use vs Discontinuation of Oral Anticoagulation After Pulmonary Vein Isolation in Patients With Atrial Fibrillation
JAMA Cardiol. Published online November 23, 2016. doi:10.1001/jamacardio.2016.4179


疑問:肺静脈アブレーション後も抗凝固療法は必要か?

P:肺静脈隔離術を施行した患者。スウェーデン国内登録。1585例
10のアブレーション専門施設で全体の94%

I:アブレーション後ワルファリン継続

C:ワルファリン中止

O:虚血性脳卒中,頭蓋内出血,死亡

結果:
1)平均年齢59.0歳。CHA2DS-VAScスコア1.5点。

2)1年以内ワルファリン中止患者360例30.6.%

3)虚血性脳卒中:CHA2DS-VAScスコア2点以上において,ワルファリン群で高率(年間1.6%vs. 0.3%,
P=0.046)
a0119856_2341927.png


4)CHA2DS-VAScスコア2点以上または脳卒中の既往は特に高率(前者ハザード比4.6;95%CI1.2-17.2;
P=0.02,後者ハザード比13.7,2.0−91.9;P=0.007)

(論文の結論):高リスク例,特に虚血性脳卒中既往例で肺静脈隔離術後にワルファリンを止めることは安全ではない。

Critical Appraisal
・研究デザイン:後ろ向きコホート研究
・研究目的:予後
・追跡期間:平均2.6年:概ね十分

### PVアブレーション後,抗凝固薬をやめられればアブレーションのベネフィットは絶大です。理論的にはアブレーションで心房細動が完全になくなれば抗凝固薬はいらなくなるように思います。実際には無症候性に再発していることがあるため,高リスク例では抗凝固薬を継続するというのがこれまでのガイドライン等でのrecommendationだったかと思います。

今回は多数例で後ろ向きに検討したものですが,高リスク例,特の脳卒中の既往のある例ではワルファリンをやめると虚血性脳卒中が増えるというものでした。CHA2DS2-VAScスコアの元論文では,アブレーションに関係なくCHA2DS2-VAScスコア別の年間脳梗塞発症率は2点で2.2%,3点で3.2%,4点で4.0%であり,今回の1.6%はこれまでよりも低いものです。やはりアブだけでもすこし脳梗塞は減るようです。ただ,ワルファリンを追加すれば年間0.3%と,もうほとんどゼロに近い数値となっています。

一番のLimitationはワルファリンをやめた理由があまり明らかに記載されていないことです。おそらく主治医判断でその理由は恣意的であろうかと思われます。アブが非常にうまく言って再発の可能性が低いと主治医が思ったとか,低リスクなので中止したとか。

とは言え,先行研究ともアウトカムは合致しており,高リスク特に脳卒中既往例では抗凝固継続というのは臨床で使うべきメッセージと思われます。
こうしたデータはまだNOACではまとまって出せないでしょう。NOACでも同等の成績が考えられますが,これだけ発症数が少なければNOACでなくてもいい気もします。

$$$ 師走ですね
a0119856_23553074.jpg

# by dobashinaika | 2016-12-02 23:56 | 心房細動:アブレーション | Trackback | Comments(0)

シン・ボウサイドウな日々


調子に乗って作ってみました。
(期間限定かも)
a0119856_2295249.jpg

# by dobashinaika | 2016-11-25 22:12 | 抗凝固療法:全般 | Trackback | Comments(0)

ワルファリンは絶滅危惧種?いや永遠に不滅です:ワルファリンの私の使い方


最近はどこに行ってもNOAC,DOACですね。
でもときどきワルファリン一筋の医師に出会うことがあります。
以前循環器専門医で,現在主に循環器疾患を見ている開業医の先生が多いような印象を受けます。

そうした人に共通の特徴は,ワルファリン管理に絶対の自信を持っていることです。
そうした医師は,長年培った経験から,このくらいワルファリンを増減すれば,次はこのひとならPT-INRがこのくらいに行くというのを,からだの中で言語化せずに,暗黙知として熟成して実践できるのだと思います。

私もご多分にもれず,そうした職人芸を弄する者の一人と思っています。以前拙著「プライマリ・ケア医のための心房細動入門」にも書きましたが,
方針はだいたい以下のとおりです。

1)70歳未満でも1.6〜2.6を目指す
2)だいたい70歳未満は2.2〜2.4くらい。70歳以上は2.0を目指す
3)高齢者,腎機能低下者,何回か使ってみてINRの上下の大きい人は0.25mg単位で増減する
4)INRが2.5以上になったら0.25〜0.5mg減らす
5)INRが1.6以下になったら0.25〜0.5mg増やす
6)INRが3以上になったら半分に減らして3日後に来てもらう
7)INRが4以上になったら全量中止して2日後来てもらう


もちろん高齢者,腎機能低下者はより細かく次回訪問日や変更用量を設定することもあります。
こうしてみると,INR調節は決して職人芸ではなく,かなりアルゴリズムに近いんですね。近い将来AIが医療を席巻し,そのときAIはNOACを使うでしょう。でもワルファリンの職人芸にもAIがすぐ立ち入りそうな予感もするのです。

で,これで5ヶ月やってみて,(導入期を除き)2回以上ワルファリン錠数の変更を余儀なくされる場合はNOACを考える。こんな感じです。
このやり方でTTRは75%(70歳未満も1.6〜2.6でよしとして)くらいまで可能です。
TTR75%ならどんなNOACにも太刀打ちできるかと思います。
実際,この5年間,INRが変動する例のみNOACに変え,管理良好例はワルファリンのままにしてやっていますが,頭蓋内出血,心原性脳塞栓症とも極小です。
全くの自前データなのでエビデンスレベルは最低ではありますが。

まあこんなことを書くと専門医の先生からはおしかりを受けそうです。たんなるExperiece based medicineではないかと。
でもですね,だいたいNOACのRCTはみんなINR2.0-3.0を目指す欧米の集団ですから,その意味でも日本人には鵜呑みにできないと思われます。
また,NOACのRCTの脱落率は20〜35%もあるわけです。
さらにのPIONEER-AFなどでは,NOACの超低用量に対しワルファリンは健気にもINR2〜3で戦っています。不公平と言うかほんと不憫なワルファリンです。涙が出ます(笑)。

たしかにNOACの導入,維持の簡便さはかなりメリットであり魅力ではあります。特に忙しいときなど。
またたしかに頭蓋内出血はどのRCTやどのリアルワールドデータを見てもワルファリンは勝てそうにないように思います。

でもね。繰り返すようですが,腎機能超低下例や人工弁,僧帽弁狭窄症症例はもちろん,そしてそれ以外の一般のケースでもまだまだ使いようによってはワルファリンもいけますということを声を大にして言いたいと思います。コスパは超絶大ですしね。

ワルファリンは絶滅危惧種?,いや永遠に不滅です,と言いたい。

$$$ シン・ゴジラはトロンビン製剤による全身血液凝固で凍結されましたが,あのラストを見るとまた復活する可能性は十分あります。そのときはさすがに立ち上がりの遅いワルファリンではなく,NOACの経口投与が良いのかもしれませんね。もっとも一度凝固して全身血栓だらけの血液を復元するのは可能なのかという問題が残りますが(ネタバレすみません)。

このスライドお気に入り。
a0119856_017971.jpg

# by dobashinaika | 2016-11-25 00:26 | 抗凝固療法:ワーファリン | Trackback | Comments(0)

わかっちゃいるけどやめられない(略してわかやめ)はなぜなくならないのか:第8回どばし健康カフェ


去る11月12日,第8回どばし健康カフェを開催しました。
テーマは「不健康大自慢大会」。

今回は「健康に悪い」と思いながらもやめられない,わかっちゃいるけどやめられない(略して「わかやめ」),ことを語っていただくということで,相当話が盛り上がりました。
笑いや歓声はこれまでで一番だったのではないでしょうか。

2部構成で,まず前半は「『わかっちゃいるけどやめられない』ことを存分語ってください」でした。以下箇条書します。

●わかっちゃいるけどやめられないもの(できればその言い訳も)
<食品>
- パン
- 菓子パン:マイブーム
- 麺類
- 「大盛り無料」のもの
- 夕食が遅い:毎日
- 甘いコーヒー(1日3杯)
- 深夜の炭水化物
- とにかく甘いもの 多数
- 間食
- 大豆のお菓子:ヘルシーなイメージあるからいい(チョコでもカカオなら)
- ポテチ:空けると最後まで食べる;もったいないから
- 食べてはいけないものほどど食べたくなる

<運動>
- 歩かない
- 車通勤だから(5人)
- タバコ
- アルコール

<その他>
- 夜更かし 多数
  - ダラダラしてしまう
  - ソファで寝てしまう
- くよくよ考える(マイナスに考える) 複数
- 飲酒後の入浴(時に寝てしまう)
- 年1回の検診の前だけ気をつける
- (いろいろと)我慢するほうがよくない

こうしてみると,やはり食事(過食,間食,甘いもの),運動,タバコ,アルコールが4大「わかやめ」でした。
興味深いのは「くよくよ考えること」が何人から挙がったことです。くよくよ考えるのは体にも悪いとわかっている,でも考えてしまう。なるほどそうだなあと思います。

後半は「なぜやめられないか」について語り合いました。

●なぜやめられないか
- 朝食べられないから夜中食べてしまう
- 夜更かし
  - 夜の一人の時間を大切にしたい
  - 昼寝をしてしまう
- 一定のリズムになってしまっているから
- 「癒やし」がほしい
- (食べないという)ストレスを貯めたほうが良くない,という心理→そう思い聞かせて自分に折り合いをつける
- 他のことで代償しているから良いと思い込む
  - 寝る前に食べたら,その分早起きするからよい
  - 主食をセーブしているから良いと思ってしまう
  - 食後のデザートは食事と同じと思い込む

これを見ると,「わかやめ」には2種類あることに気が付きます。
ひとつは,「否定的わかやめ」。「これは健康に悪い」と心で否定はしているものの,さまざまな制約によってそれが改善できない状態です。
たとえば運動不足が悪いのはわかっているけどけど車通勤だから運動できない。くよくよしてはでいけないのはわかっているけど,性格だから直しようがない。などといったことです。

もうひとつは,「肯定的わかやめ」。悪いこととは思いながらも,その悪いことを心のどこかで「でもそれも必要なことなんだ」と実は肯定的に受け止めることです。甘いものは健康に悪いかもしれない,でもそれもひとつの癒やしだから,ある程度構わない。いやむしろ少しくらいはかえって体にいいんだと,「悪」を認める心とでもいいますか。

実際本当のところ,どんなわかやめにも,この「悪への誘惑」の要素がひそんでいるように思います。夜更かしは悪い。でも夜誰もいない静かな部屋でネットしながらダラダラ過ごすのはとっても心地よい。それが悪いともう一人の自分の戒めがあればあるほど,いやむしろそうした規範があるからこそ,不健康への誘惑に誘われる。。

私たちが不健康なことをついしてしまう心理には,そうした逆説的な不健康への誘惑,不健康に堕することの「快楽」がひそんでいるのかもしれません。

最後に「どうしたらやめられるか」を出し合いました。

●どうしたらやめられるか
- 夫婦で協力する
  - お酒を飲む日は一緒に飲む
  - タバコをやめたお金を奥さんにプレゼント
- 暇な時間の工夫
  - 写メ交換,LINR:友人,お孫さんなどと
- 習い事を始める
- 食事が遅い
  - 週末に作り置きする
- コーヒー:ブラックにしたら痩せた
- 炭水化物ダイエット→やせすぎた
- 朝ごはんだけとにかく食べる
- 食事が遅くなる;週末に作り置きする
- 家族のことを常に考える
- 「ダメ」だと思うとかえってやめないから「ダメ」と思わないことにする
- とりあえず「今は」やめておこう
  - これを毎日少しずつ,または1日おきにしてみる
- どこかで「許される」ことを作る
- 必要おやつはお昼だけは食べよう
- 競争相手を持つ
- 周りに「○○する」と宣言する
- 高い服を買って体型を合わせる
- 意識してできるだけ歩くようにしている
  - 歩き方にも気をつける

結構参考になる”Tips(=コツ)”が聞けました。
夫婦で協力する,周りに宣言する,競争相手を持つ,などの他者巻き込み作戦。とりあえず今日だけはやめよう,朝ごはんだけは食べようなどの1点死守作戦。ここだけは甘くしてもよいという自分ご褒美作戦。習い事,高い服など強制的矯正作戦。などなど。

このなかで面白かったのは,「ダメ」と思わないことにする,つまり不健康なことを不健康と思わないことにするということです。そもそも不健康と考えることこそ不健康のもとである。これ開き直りのようですがもっと深いように思います。タバコにしても夜更かしにしても今健康だからこそ不健康と感じるのかもしれません。「最近寝てなくて」。。そうした不健康自慢の裏には,それだけ不健康をしても今現在健康なのだという,実は今の健康を自慢する心理がひそんでいるともいえます。こうなると健康と不健康の境目がわからなくなってきます。

そもそも健康とは何か。当然のことながらそこまで行き着くことになります。この問題本格的に構えると大変ですので別の機会に構えるとして,わたしの考えをちょっとだけ言うと,人間は常にギャップを抱えながら生きる存在というのがまず前提。ギャップとは「こうありたい自分」と「こうである今の自分」とのギャップで,このギャップは身体,社会,環境の各層ごとに存在します。私たちは「生活する上で体に不自由がない」「社会に役立つことがしたい」「こんな環境に住みたい」など今ここにない将来の自分の表象を思いうかべるとができます。一方でその表象と「今のこの腰が痛い自分」「職場で何もできない自分」「こんな生活しかできない自分」と言った現実も認識できます。そして未来と現実とのギャップも認識できます。

そのギャップが少なく,ある程度充足している状態を「健康」と呼ぶことにします。あるいはギャップが埋まっていると「感じられる」状態が健康だということもできます。ただしこのギャップは単に身体的な面だけでなく,階層がいくつもあり,埋まる埋まらないのall or noneではなく充足の度合いに幅があります。どの階層においてもギャップがないなんていう人はいないと思われます。そして,こうなりたい自分と今ある自分のギャプが大きいことが「苦しみ」を生み,「不健康」につながることになります。

この埋まるべきなのに埋まらないギャップを「不健康」と考えるならば,誰も完全な健康の状態に達することはできないように思われます。ギャップを埋めた途端,次の「こうあるべき」が出てくるからです。そうしてみると,ギャップが多少ある状態,ある程度不健康な状態こそ健康である,というのは間違いではないのかもしれません。

「健康」には上記のギャップの多寡により幅がある。健康不健康の線引はこの幅の何処かで見切り発車した場合の便宜的な区分けかもしれません。

その線引をうまい具合調整するのが医師医療者の役目のようにも思います。

と,当初の出発点からだいぶ離れたところに来てしまいました(笑)。あとで別の形で修正します。
a0119856_134963.jpg

a0119856_151778.jpg

# by dobashinaika | 2016-11-22 01:12 | 土橋内科医院 | Trackback | Comments(0)

心房細動+冠動脈ステントにNOAC+DAPTは良いのか?:PIONEER-AF試験


Prevention of Bleeding in Patients with Atrial Fibrillation Undergoing PCI
NEJM November 14, 2016DOI: 10.1056/NEJMoa161159

疑問:NOAC+DAPTの有効性,安全性はどうか?

方法:
・冠動脈ステント治療を施行した非弁膜症性心房細動2124例
・以下の3群に無作為割付
      グループ1:低用量リバーロキサバン(15mg1日1回)+P2Y12阻害薬:12ヶ月間
      グループ2:超低用量リバーロキサバン(2.5mg1日2回)+DAPT1, 6, 12ヶ月間
      グループ3:ワーファリン+DAPT:1,6,12ヶ月間
・主要安全性評価項目:臨床的に明らかな出血(大出血+心筋梗塞時の血栓溶解療法に伴う小出血+医療上注意を必要とする出血)

結果:
1)臨床的に明らかな出血:リバーロキサバン群(2群とも)はワーファリン群より少ない:(16.8% in group 1, 18.0% in group 2, and 26.7% in group 3; hazard ratio for group 1 vs. group 3, 0.59; 95% confidence interval [CI], 0.47 to 0.76; P<0.001; hazard ratio for group 2 vs. group 3, 0.63; 95% CI, 0.50 to 0.80; P<0.001)
a0119856_18591554.png

2)心血管死,心筋梗塞,脳卒中は3群で有意差なし:6.5% in group 1, 5.6% in group 2, and 6.0% in group 3;

結論:ステント術施行後のNVAF患者においては低用量リバーロキサバン+P2Y12阻害薬(12ヶ月間)と超低用量リバーロキサバン+DAPT(1,6,12ヶ月間)は標準治療のワルファリン+DAPT(1,6,12ヶ月間)に比べて,臨床的に明らかな出血が有意に少なかった。3群は同様な有効性を示した(信頼区間が広く信頼性には乏しい)。

### 現在ニューオーリンズで開催中のAHA。そのLate Braking Clinical Trialに発表と同時にNEJMにも掲載されたNOAC+DAPTvsワルファリン+DAPTのガチンコ論文=PIONEER-AFです。

グループ2,3のDAPT継続期間は主治医の判断とのことですが,実際のDAPTの期間はグループ2,3とも12ヶ月が49%,6ヶ月が35%,1ヶ月が16%でした。

P2Y12阻害薬は93〜96%がクロピドグレルでプラスグレル,チカグレロルが数%です。平均年齢は70歳でROCKET AFなどよりやや若いです。

ステントはDESが2/3,BMSが1/3です。

出血の中身は,医療上注意を必要する出血が90%,大出血,小出血は極少数です。「医療上注意を必要する出血」とは論文によると何らかの薬物,外科的治療あるいは検査を必要とする出血とのことです。

WOEST試験との違いが気になりますが,WOESTはワルファリン+クロピドグレルVS. ワルファリン+DAPTで全例DAPT12ヶ月でした。WOESTではAFは69%でしたが,こちらは全例AF。
(WOEST試験のブログはこちら

それにしてもリバーロキサバンが出血少ないことはわかりましたが,何mgがよいのかの判断は戸惑います。米国では標準20mgのところ今回15mgとか5mg/日が使われており,日本では同様にスライドでして10mgでいいのか誰にもわかりません。NEJMからのコメントも同様なことが書いてありました。

リバーロキサバンはワルファリンと比べて大出血についてはROCKET AFで同等,J-ROCKET AFサブ解析では高齢者などで多かったと記憶していますが(サブ解析なのでスルーで良いと思われますが),なぜにDAPTと一緒だとこんなに少なくなるのか。おそらく用量設定が大きいように思われます。最近のリバーロキサバンのRWDを見ても従来用量では出血が他のNOACよりやや多めですし,欧米でも15mgでよかったのかも,日本はどうか?と疑問が湧いてきます。

ただステント後の抗凝固薬もNOACが主流になるだろうことは想像に難くないと思われます。

INRの機微を見ながらワーファリンを細かく変更する職人なんてもう絶滅危惧種なのでしょうかねえ。

$$$ 昨日の超スーパームーン+1
a0119856_21181993.jpg

# by dobashinaika | 2016-11-16 19:04 | 抗凝固療法:抗血小板薬併用 | Trackback | Comments(0)


土橋内科医院の院長ブログです。心房細動やプライマリ・ケアに関連する医学論文の紹介もしくは知識整理を主な目的とします。時々日頃思うこともつぶやきます。


by dobashinaika

プロフィールを見る
画像一覧

S M T W T F S
1 2 3
4 5 6 7 8 9 10
11 12 13 14 15 16 17
18 19 20 21 22 23 24
25 26 27 28 29 30 31

カテゴリ

全体
インフォメーション
医者が患者になった時
患者さん向けパンフレット
心房細動診療:根本原理
心房細動:重要論文リンク集
心房細動:リアルワールドデータ
心房細動:診断
抗凝固療法:全般
抗凝固療法:リアルワールド
抗凝固療法:凝固系基礎知識
抗凝固療法:ガイドライン
抗凝固療法:各スコア一覧
抗凝固療法:抜歯、内視鏡、手術
抗凝固療法:適応、スコア評価
抗凝固療法:比較、使い分け
抗凝固療法:中和方法
抗凝固療法:抗血小板薬併用
脳卒中後
抗凝固療法:患者さん用パンフ
抗凝固療法:ワーファリン
抗凝固療法:ダビガトラン
抗凝固療法:リバーロキサバン
抗凝固療法:アピキサバン
抗凝固療法:エドキサバン
心房細動:アブレーション
心房細動:左心耳デバイス
心房細動:ダウンストリーム治療
心房細動:アップストリーム治療
心室性不整脈
Brugada症候群
心臓突然死
不整脈全般
リスク/意思決定
医療の問題
EBM
開業医生活
心理社会学的アプローチ
土橋内科医院
土橋通り界隈
開業医の勉強
感染症
音楽、美術など
虚血性心疾患
内分泌・甲状腺
循環器疾患その他
土橋EBM教室
寺子屋勉強会
ペースメーカー友の会
新型インフルエンザ
3.11
未分類

タグ

(40)
(24)
(22)
(22)
(21)
(19)
(18)
(18)
(17)
(14)
(14)
(14)
(12)
(12)
(11)
(11)
(11)
(10)
(9)
(9)

ブログパーツ

ライフログ

著作

プライマリ・ケア医のための心房細動入門

編集

治療 2015年 04 月号 [雑誌]

最近読んだ本

感情で釣られる人々 なぜ理性は負け続けるのか (集英社新書)


幸福はなぜ哲学の問題になるのか (homo viator)


神話・狂気・哄笑――ドイツ観念論における主体性 (Ν´υξ叢書)

最新の記事

心房細動アブレーション後は抗..
at 2016-12-02 23:56
シン・ボウサイドウな日々
at 2016-11-25 22:12
ワルファリンは絶滅危惧種?い..
at 2016-11-25 00:26
わかっちゃいるけどやめられな..
at 2016-11-22 01:12
心房細動+冠動脈ステントにN..
at 2016-11-16 19:04
本日第8回どばし健康カフェ「..
at 2016-11-12 08:42
小出血はNOACとワルファリ..
at 2016-11-11 19:18
どうすれば心房細動にならない..
at 2016-11-07 22:30
第8回どばし健康カフェ「不健..
at 2016-11-03 17:26
現実か?非現実か?抗凝固療法..
at 2016-10-31 22:54

検索

記事ランキング

最新のコメント

簡潔なまとめ、有り難うご..
by 櫻井啓一郎 at 23:16
いつも大変勉強になります..
by n kagiyama at 14:39
土橋先生論文を分かりやす..
by ekaigo at 17:41
コメントありがとうござい..
by dobashinaika at 21:03
先生のブログ(共病記)を..
by 大西康雄 at 13:07
コメントありがとうござい..
by 小田倉弘典 at 18:40
コメントありがとうござい..
by dobashinaika at 18:35
コメントありがとうござい..
by dobashinaika at 18:34
はじめまして 心房細動..
by 患者目線 at 08:36
脳梗塞を起こしているから..
by 心配性 at 06:36

以前の記事

2016年 12月
2016年 11月
2016年 10月
2016年 09月
2016年 08月
2016年 07月
2016年 06月
2016年 05月
2016年 04月
2016年 03月
2016年 02月
2016年 01月
2015年 12月
2015年 11月
2015年 10月
2015年 09月
2015年 08月
2015年 07月
2015年 06月
2015年 05月
2015年 04月
2015年 03月
2015年 02月
2015年 01月
2014年 12月
2014年 11月
2014年 10月
2014年 09月
2014年 08月
2014年 07月
2014年 06月
2014年 05月
2014年 04月
2014年 03月
2014年 02月
2014年 01月
2013年 12月
2013年 11月
2013年 10月
2013年 09月
2013年 08月
2013年 07月
2013年 06月
2013年 05月
2013年 04月
2013年 03月
2013年 02月
2013年 01月
2012年 12月
2012年 11月
2012年 10月
2012年 09月
2012年 08月
2012年 07月
2012年 06月
2012年 05月
2012年 04月
2012年 03月
2012年 02月
2012年 01月
2011年 12月
2011年 11月
2011年 10月
2011年 09月
2011年 08月
2011年 07月
2011年 06月
2011年 05月
2011年 04月
2011年 03月
2011年 02月
2011年 01月
2010年 12月
2010年 11月
2010年 10月
2010年 09月
2010年 08月
2010年 07月
2010年 06月
2010年 05月
2010年 04月
2010年 03月
2010年 02月
2010年 01月
2009年 12月
2009年 11月
2009年 10月
2009年 09月
2009年 08月
2009年 07月
2009年 06月
2009年 05月
2009年 04月
2009年 03月
2009年 02月
2009年 01月
2008年 03月
2007年 03月
2006年 03月
2005年 08月
2005年 02月
2005年 01月

ブログジャンル

健康・医療
病気・闘病

画像一覧

ファン